Khám phát triển thần kinh ở trẻ sơ sinh
KHÁM PHÁT TRIỂN THẦN KINH Ở TRẺ SƠ SINH
BS.Phan Thiệu Xuân Giang
Khám thần kinh phát triển ở trẻ sơ sinh tập trung vào sự phát triển của trương lực cơ, các phản xạ, các đáp ứng cảm giác và hành vi.
Khám được khởi đầu bằng việc quan sát cẩn thận trẻ trước khi thực hiện bất kỳ một đụng chạm hay kích thích cảm giác nào. Sau đó, quan sát trẻ đáp ứng với những nghiệm pháp thăm khám khác nhau , điều này cung cấp thông tin thêm về chức năng của hệ thần kinh trung ương. Tất cả mọi trẻ nhũ nhi đều phải được thăm khám một cách nhẹ nhàng, tránh các vận động đột ngột, lượng giá tính ổn định sinh lý của trẻ một cách cẩn thận, đánh giá vị trí và khả năng dung nạp khi được thăm khám. Những dấu hiệu không ổn định về sinh lý hay các khó chịu có ý nghĩa là những dấu chỉ cho thấy có sự chậm trễ.
Chúng ta có thể học được phần lý thuyết chi tiết về thăm khám nhưng không có gì có thể thay thế được kinh nghiệm thăm khám được thực hiện bằng cách thăm khám nhiều trẻ.
KHÁM TỔNG QUÁT:
Tiền sử y khoa và thăm khám tổng quát nên được thực hiện để đánh giá các bệnh lý của trẻ, tình trạng dinh dưỡng, các bất thường bẩm sinh có thể có. Chú ý đến những bệnh cấp tính hay mãn tính, tiền sử y khoa và các yếu tố nguy cơ.
Khám tổng quát nhằm xác định bệnh lý phổi mãn tính, bệnh tim, không ổn định về sinh lý, tăng trưởng kém, các bất thường bẩm sinh, các khiếm khuyết về cơ xương và tăng áp lực nội sọ. Các dấu hiệu khó khăn trong hệ thống hô hấp như: thay đổi màu sắc da, niệm mạc, ngừng thở, gia tăng hoạt động hô hấp ( co kéo hõm ức, trên xương ức, hoặc gian sườn…) kèm theo dấu hiệu mệt mỏi. Các đặc điểm bất thường về hình thái và các dị dạng bẩm sinh cho thấy có thể có hội chứng di truyền hay rối loạn về nhiễm sắc thể. Vòm khẩu cái cao và hẹp cho thấy có sự chuyển động bất thường của lưỡi trong thai kỳ, bởi vì vận động của lưỡi và và vùng hầu miệng giúp tạo nên hình dạng vòm hầu của thai nhi.
Người khám nên đặc biệt chú ý đến hệ xương, chú ý đến bất kỳ những dị dạng , biến dạng hay co rút. Biến dạng ( deformations) xảy ra trong tử cung đi cùng với thiểu ối và đa thai và hay xảy ra vào lúc cuối của thai kỳ. Biến dạng thường gặp nhất là vẹo cổ, đầu bị méo và biến dạng ở bàn chân. Sau khi sanh, nếu không chú ý khi đặt tư thế cho trẻ sơ sinh yếu khi nằm ở khu săn sóc tăng cường ( NICU) có thể dẫn đến co rút .Đặt tư thế nằm ngửa hay nằm sấp với chân dang rộng cho trẻ sơ sinh đang bệnh hay trẻ giảm trương lực cơ có thể đưa đến co rút dải chậu chày (iliotibia) ( kèm theo kháng lại khép khớp háng). Nhiều trẻ nhũ nhi có biểu hiện ưa thích xoay đầu về một bên và nếu đặt tư thế cho trẻ theo hướng làm củng cố sự ưa thích này, trẻ có thể phát triển thành dạng đầu méo với sự dẹt bất đối xứng ở vùng chẩm và vẹo cổ.
Các thông số tiêu chuẩn về phát triển như cân nặng, chiều cao, vòng đầu nên được so sánh với tiêu chuẩn bình thường trong một lượng giá toàn thể về tình trạng dinh dưỡng. Hình thể và kích thước của hộp sọ phản ánh sự phát triển của não bộ; vì vậy, đo vòng đầu là việc quan trọng, khám hộp sọ, sờ các khớp hàn sọ. Nên đo vòng đầu nhiều lần và ghi nhận kích thước tối đa. Nếu có sưng da đầu hay máu tụ dưới da đầu thì nên đo vòng đầu lại sau vài ngày. Khớp hàn chồng lên nhau khởi đầu sau sanh là sự đáp ứng với quá trình sanh sản nhưng nếu điều này còn hiện diện sau tuần đầu tiên, điều này có thể gợi ý rằng não kém phát triển. Nếu có thóp phồng và khớp hàn sọ giãn rộng thì nên có chỉ định chụp hình não để phân biệt đâu là tăng áp lực nội sọ đâu là não phát triển nhanh. Trong tất cả các khớp hàn sọ, khớp vảy ( squamous sutures) là khớp hàn đặc biệt nhạy và cho thông tin tốt về tăng áp lực nội sọ ( Amiel-Tison, 2002; Gosselin và cộng sự, 2005). Sờ ngay bên trên vành tai , ở chỗ khớp nối giữa xương thái dương và xương đỉnh và nền sọ, đó là các khớp hàn vẩy.
LƯỢNG GIÁ TƯ THẾ VÀ VẬN ĐỘNG:
Quan sát tư thế và vận động của trẻ cho biết một số lượng thông tin về chức năng của hệ thần kinh trung ương ( Amiel-Tison,2002; Prechtl,1997;Saint-Anne Dargassies, 1977). Vận động của trẻ nhũ nhi, tư thế nằm sấp, nằm ngửa và nằm nghiêng phản ánh trương lực cơ nền của trẻ, trạng thái tỉnh táo của trẻ, mức độ kiểm soát vận động cao hơn của vỏ não. Một ví dụ về dấu hiệu bất thường về thần kinh là “ ngón cái vỏ não”, điều này xảy ra khi bàn tay được nắm lại các ngón khác nằm trên ngón cái bởi vì do không có khả năng dạng ngón cái.
Tăng trương lực cơ gấp ở trẻ sơ sinh đủ tháng được biểu hiện bằng việc trẻ có khuynh hướng gấp chi lại sau khi vận động. Mặc dầu trương lực cơ thư giãn trong khi ngủ, nhìn chung trẻ nhũ nhi đủ tháng vẫn duy trì tư thế gấp. Khi bị kích động, các trẻ này thường trở về vị trí gấp đầy đủ tứ chi ngay sau đó ( góc popliteal bé hơn 90 độ). Trẻ sơ sinh bình thường có khớp háng khép chặt và gập cùng với việc nhô mông lên cao khi đặt nằm sấp. Khi được đặt nằm ngửa, nhìn chung chân của trẻ bình thường gập lại ở háng và gối cùng với háng khép vì thế mà gối không chạm vào mặt giường được.
Trẻ sanh non hay trẻ bị bệnh, tư thế của trẻ phản ánh việc giảm trương lực cơ. Mặc dầu những trẻ này thường có biểu hiện gập chi ( hay bán gập chi) vào lúc nghỉ ngơi, nhưng việc trở lại vị trí gập đầy đủ ban đầu sau khi vận động thì hầu như ít hơn và cũng ít nhanh nhẹn hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng. Ngay cả khi trẻ nhũ nhi mềm nhão có biểu hiện gập háng, những trẻ này cũng thường có chân kiểu ếch: trương lực cơ khép háng không đầy đủ để vượt qua trọng lực và lúc đó gối chạm xuống giường. Trẻ nhũ nhi yếu hoặc mềm nhão nặng thường nằm thụ động trong bất kỳ tư thế nào khi được đặt, bao gồm cả việc duỗi chi.
Các chi của trẻ duỗi hằng định là điều bất thường, ngoại trừ trẻ có tư thế ngôi mông kéo dài khi còn trong tử cung. Duỗi chi từng đợt có thể thấy khi trẻ được kéo dãn nhưn thường là ngắn. Tư thế có các chi duỗi hằng định nên được thăm khám cẩn thận về trương lực cơ để nhằm phân biệt giữa trẻ có tăng trương lực cơ duỗi bất thường và trẻ mềm nhão được đặt tư thế với chi duỗi một cách vô tình. Vì thế, trẻ có biểu hiện duỗi chi nên được thăm khám cẩn thận nhiều lần để lượng giá đâu là duỗi chi tạm thời, có liên quan đến vấn đề khác ( ví dụ đặt tư thế) hay là một bất thường hằng định.
Chúng ta sẽ không thấy được khoảng cách giữa giường và phía cổ sau của trẻ sanh đủ tháng khi đặt trẻ nằm ngửa. Trẻ sanh non thường có đầu dài và hẹp những trẻ này khi đặt nằm ngửa chúng ta có thể thấy khoảng cách giữa giường và cổ nhưng không thấy khoảng cách giữa giường và vai hoặc lưng trên. Nếu có sự gia tăng khoảng cách giữa giường và cổ hay vai , đây là yếu tố chỉ cho thấy có sự gia tăng trương lực cơ duỗi cổ. Khi nằm mà cổ duỗi và đầu xoay về một bên , được gọi là vẹo cổ về phía sau. Khi duỗi hay uốn cong toàn thân thì được gọi là ưỡn lưng. Gia tăng trương lực cơ duỗi cổ và thân làm cho trẻ khó khăn khi nằm ngửa mà lưng phải duỗi thẳng hoặc không thể nằm được, cần phải đặt tư thế. Tăng trương lực cơ duỗi cổ và thân là một dấu hiệu bất thường về thần kinh mà có gia tăng nguy cơ bị bại não ( Nelson & Ellenberg,1979).
Vận động tự động cho ta thấy được hoạt động của chức năng thần kinh và là lực quan trọng trong sự phát triển của thai nhi và trẻ nhỏ. Vận động toàn thể có tính phức tạp, các vận động khác nhau ở chi, thân người và cổ bắt đầu từ từ, thay đổi về cường độ, lực và tốc độ. Các mẫu vận động của trẻ sanh non cũng tương tự như vận động của thai nhi nhưng kiểu vận động của những trẻ này nhanh hơn với biên độ lớn hơn ( Cioni & Prechtl, 1990). Cùng với sự trưởng thành của hệ thần kinh, vận động của trẻ ngày càng trở nên nhuần nhuyễn, phức tạp và đẹp mắt, cùng với sự xoay quanh trục của các chi nhiều hơn và những thay đổi nhỏ trong chiều hướng vận động.Trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường trong tình trạng tỉnh táo và yên lặng có những vận động trôi chảy, đối xứng và khác nhau với biên độ từ nhỏ cho đến trung bình, tốc độ từ chậm cho đến trung bình và vận động của các ngón tay cũng phức tạp riêng lẻ. Những vận động này dừng lại một cách ngắn ngủi trong khi tiếp xúc với các kích thích bên ngoài ( Ví dụ như chú ý đến một âm thanh mới). Vào khoảng từ 6-9 tuần tuổi sau sanh, các vận động kiểu cựa quậy xuất hiện với biên độ thấp ở vận động cổ, thân, và chi cùng với tốc độ trung bình, gia tăng khác biệt và theo tất cả mọi hướng.
Những vận động bất thường bao gồm: rung hằng định, các vận động định hình chậm, gấp và duỗi các chi lập đi lập lại, nhai, hoặc vận động miệng nhô ra thụt vào. Nhiều trẻ nhũ nhi sanh non, trẻ phải ngưng thuốc gây nghiện từ mẹ, trẻ có tổn thương não dễ bị kích thích ( có những vận động chi với biên độ nhỏ). Tât cả những mẫu vận động chính, nếu vắng mặt mẫu vận động kiểu cựa quậy vào lúc từ 9-20 tuần sau sanh đều hầu như là yếu tố dự báo đối với bại não sau này.
Nên chú ý đến tư thế hay những vận động bất đối xứng hằng định. Bất đối xứng ở mặt gợi ý liệt thần kinh mặt hoặc là một hội chứng bất thường về hình thái. Một trẻ sơ sinh có vận động tay bất đối xứng thì nên được thăm khám kỹ đề tìm kiếm xem có tổn thương đám rối cánh tay không. Trẻ nhỏ có thể biểu hiện ưa quay đầu về một phía ( quay về bên phải thường gặp hơn), điều này có thể ảnh hưởng đến phát triển vận động sau này.
Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng là một phả xạ nguyên sơ tạo ra một tư thế bất đối xứng và thường mạnh trong giai đoạn sớm của tuổi nhũ nhi. Với phản xạ bất đối xứng, chi ở phía mặt của trẻ duổi thẳng và chi đối diện co lại. Đặt tư thế cho trẻ sanh non hay trẻ bị bệnh phải nằm trong đơn vị săn sóc tăng cường, người chăm sóc luôn
Trương lực cơ:
Các cá nhân đều có trương lực cơ nền, đó là độ cứng chắc hay lỏng lẻo của các cơ được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương. Đánh giá trương lực cơ nền là một phần quan trọng trong mỗi cuộc thăm khám bởi vì nó cung cấp một hiểu biết về chức năng của hệ thần kinh trung ương. Tình trạng tỉnh thức, vận động, cảm xúc, bệnh lý , các xáo trộn về chuyển hoá ( hạ canxi máu, hạ magne máu) và thuốc ( Phenobarbital, thuốc gây nghiện) đều có ảnh hưởng đến trương lực cơ. Trương lực cơ là một phần quan trọng cho khả năng giữ thẳng người , di chuyển và thực hiện những nhiệm vụ tinh tế bằng tay. Những cá thể bị gồng cứng có biểu hiện một sự mất cân bằng về trương lực cơ điều này làm ngăn chặn các chức năng vận động. Cần phải có kinh nghiệm để ghi nhận sự khác biệt về trương lực cơ như thế nào ở mỗi cá thể và trương lực cơ của chính cá thể đó thay đổi theo thời gian trong những tình huống khác nhau. ( ngủ, thay đổi cảm xúc). Giảm trương lực cơ hay đi kèm với các bệnh thể chất ( nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp…) và thường khó phân biệt giữa giảm trương lực cơ và yếu . (Còn tiếp)