Trẻ tăng động kém chú ý (3)

QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN:

Giai đoạn tuổi trước mẫu giáo hành vi tăng động-bốc đồng và hành vi gây hấn,thách thức không thể phân biệt được và được xếp vào nhóm hành vi không kiểm soát được (Uncontrolled behavior). Trẻ bắt đầu biểu hiện hành vi rõ ràng cho phép chúng ta chẩn đoán được ADHD ở khoảng từ 3-4 tuổi. Tồn tại ADHD ở giai đoạn tuổi mẫu giáo là yếu tố dự báo sự tiếp diễn của nó ở giai đoạn thiếu nhi , ở giai đoạn thiếu nhi có thể có thêm kiểu kém chú ý nữa. Vấn đề đi kèm như rối loạn thách thức chống đối xuất hiện sớm trong giai đoạn phát triển, trong khi đó rối loạn cư xử xuất hiện trễ hơn. Kiểu kém chú ý (Inattentive type) vẫn còn hằng định trong giai đoạn thiếu nhi trong khi đó kiểu tăng động/ bốc đồng lại giảm đi.

ADHD có thể tồn tại ở giai đoạn tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành. Tính tăng động có thể giảm đi ở những đối tượng có ADHD nhưng vẫn còn nhiều hơn so với những đối tượng cùng tuổi nhưng không có rối loạn này. Những hành vi bốc đồng , cẩu thả được thay thế bằng cảm xúc không yên ổn. Trẻ vị thành niên có ADHD có thể có hành vi chống đối xã hội và học tập kém. Người lớn có ADHD có thể có những vấn đề với nghiện rượu và sử dụng chất gây nghiện cũng như là có những hành vi chống đối xã hội. Tuy nhiên, hành vi chống đối xã hội thường liên quan đến vấn đề rối loạn cư xử đi kèm hơn là do chính ADHD gây ra. Những người lớn có ADHD có tỷ lệ việc làm cũng không khác với những người bình thường, tuy nhiên họ có vị trí thấp hơn trong công việc làm.

KIỂU KÉM CHÚ Ý:

 Trẻ có kiểu này thường có triệu chứng tinh tế nên những nghiên cứu về rối loạn này thường không khẩn cấp như loại tăng động/ bốc đồng.

Các đặc tính:

Ngược lại với những trẻ tăng động những trẻ thường gây ồn ào, phá vỡ , trẻ ở dạng kém chú ý được mô tả như là trẻ mơ mộng, “ trong sương mù” “say thuốc”, rút lui, hoặc thờ ơ( Barkley,2003).

So với trẻ bình thường, trẻ này thường “bỏ nhiệm vụ”, ít hoàn thành công việc và ít kiên trì trong việc thực hiện đúng những công việc ít thích thú được giao, làm việc chậm chạp và ít trở lại nhiệm vụ đã cắt ngang nửa chừng (Barkley,1997a). Với bạn bè, trẻ kém chú ý thường rút lui, e thẹn và lo lắng nhiều hơn là gây hấn.

Tỷ lệ lưu hành và khác biệt về giới tính:

Trẻ ở dạng kém chú ý có tỷ lệ thấp hơn so với dạng tăng động/bốc đồng.

1,4% trẻ trai  và 1,3% trẻ gái ở dạng kém chú ý ( ngược lại có khoảng 9,4% trẻ trai và 2,8% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng). Tuy nhiên có sự thay đổi ở tuổi vị thành niên, 1,4% trẻ trai và 1% trẻ gái ở dạng kém chú ý (2,4% trẻ trai và 1,4% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng).

Các xáo trộn đi kèm:

Kiểu ADHD kém chú ý đặc biệt hay có lo âu và rối loạn khí sắc đi kèm theo (Barkley,2003). Do có khuynh hướng nội hoá, trẻ ở dạng kém chú ý ít có nguy cơ phạm tội hay sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên hơn so với kiểu tăng động/ bốc đồng.

Qúa trình phát triển: Tuổi khởi phát của rối loạn kiểu kém chú ý trễ hơn so với loại tăng động/bốc đồng. Nguyên nhân khởi phát trễ có thể do đòi hỏi của môi trường cần sự chú ý hơn ở trẻ lớn hay là do chính rối loạn này phát triển trễ còn là điều chưa rõ ràng.

Tuy nhiên có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 kiểu, loại kém chú ý riêng lẻ một mình thì không có liên quan đến hành vi chống đối xã hội giống như loại tăng động; loại kém chú ý dự báo trước một kết quả học tập kém,đặc biệt là về đọc. Triệu chứng kém chú ý cũng thường ổn định hơn trong suốt quá trình phát triển, ngược lại loại tăng động và bốc đồng có khuynh hướng giảm đi về triệu chứng ở giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi thiếu niên sang vị thành niên. Barkley cho biết rằng: các đo lường về hành vi dùng để lượng giá loại trẻ tăng động/bốc đồng dường như thích hợp hơn ở tuổi nhỏ, ngược lại những đo lường dành cho loại kém chú ý thì lại thích hợp cho cả cuộc đời. Vì thế, có lẽ sự ổn định ở loại kém chú ý có thể là một kiểu nhiễu do phươn pháp chúng ta sử dụng.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP:

*Điều trị bằng thuốc:

Thuốc là biện pháp can thiệp có hiệu quả mạnh nhất và được dẫn chứng bằng tài liệu nhiều nhất.

-Các thuốc kích thích tâm thần (Psychostimulants): Khoảng 70-96% trẻ có ADHD sẽ có cải thiện khi được dùng thuốc này. Các thuốc kích thích không chỉ cải thiện các triệu chứng chính của ADHD như tăng động, kém chú ý mà còn cải thiện phần lớn các vấn đề về xã hội, nhận thức, và học tập. Điều trị ADHD thay đổi tùy thuộc vào tính phức tạp của mỗi trường hợp riêng lẻ. Các thuốc kích thích tâm thần thần kinh như Methyphenidate (Ritalin) và Dextroamphetamine có thể giúp đỡ. Thuốc mới khác như Atomoxetine cũng thấy có hiệu quả đối với ADHD. Pemoline không được khuyến cáo sử dụng nữa vì tác dụng có khả năng gây tổn thương gan. Điều quan trọng nhất là, bất kể thuốc nào được sử dụng thì việc chẩn đoán phải chính xác và kê toa phải chính xác. Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng một trong những yếu tố chính góp phần vào điều trị thất bại là cho thuốc không đủ liều hoặc không ghi nhận được sự hiện diện của các rối loạn đi kèm  như khuyết tật về học tập, các rối loạn lo âu và trầm cảm. Trẻ có khả năng trí tuệ bình thường , có 70-90% đáp ứng  tốt với thuốc. Các thuốc kích thích tâm thần làm gia tăng cả hai chất dẫn truyền thần kinh là dopamine và norepinephrine, có khả năng cải thiện kiểm soát xung động và tăng hoạt động. Các nghiên cứu  về chuyển hoá của hệ thần kinh trung ương bằng cách sử dụng chụp cắt lớp điện từ (PET) cho thấy có sự gia tăng chuyển hoá của một số vùng trong não bao gồm nhân đuôi ( Caudate nucleus) và vùng trán. Tác dụng phụ của methylphenidate và dextroamphetamine bao gồm giảm thèm ăn làm giảm cân, xáo trộn giấc ngủ. Một vài cá nhân có biểu hiện gia tăng lo âu đặc biệt là khi dùng thuốc kích thích tâm thần liều cao. Các thuốc này cũng làm trầm trọng thêm triệu chứng loạn thần. Chúng cũng có thể làm nặng thêm triệu chứng tic vận động ( motor tic) ở khoảng 30% bệnh nhân nhưng cũng có khoảng 10% có tic vận động có thể cải thiện. Cả hai dạng tác dụng kéo dài và tác dụng ngắn đều có mặt trên thị trường. Ở Việt Nam chưa thấy lưu hành chính thức cho đến nay( 2008). Ở Thái Lan đã có lưu hành chính thức trong các bệnh viện.Liều khởi đầu đối với methylphenidate là 0,3mg/kg/liều cho thành 2-3 lần mỗi ngày. Adderall là loại kích thích thần kinh tương đối mới kết hợp muối 4 dextro và levo amphetamine. Đây là loại thuốc có tác dụng kéo dài và cho một liều buổi sáng là có tác dụng cho cả ngày. Bởi vì đây là những thuốc có khả năng kích thích tâm thần và dễ bị lạm dụng nên việc kê toa phải được giám sát chặt chẽ và thầy thuốc kê toa phải có kinh nghiệm.          

Các thuốc thay thế điều trị ADHD bao gồm clonidine hay guanfacine, đây là các thuốc đồng vận tiền synap đối với thụ thể a2 adrenergic có tác dụng làm giảm mức norepinerphrine. Các thuốc này đặc biệt hữu ích đối với các cá thể tăng hoạt động đối với các kích thích và cũng có lợi trong việc làm giảm tic vận động ở những bệnh nhân có hội chứng Tourette.           

-Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressants):

Đây là thuốc lựa chọn  sau thuốc kích thích tâm thần,đối với trẻ không đáp ứng với thuốc kích thích tâm thần hay trẻ có lo âu, trầm cảm, rối loạn tic đi kèm có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Tác dụng cải thiện chức năng nhận thức của thuốc chống trầm cảm không nhiều bằng thuốc kích thích tâm thần, hơn nữa tác dụng phụ như rối loạn dẫn truyền tim mạch cũng có thể gây nguy hiểm. Những thuốc này phải được kê toa bởi thầy thuốc chuyên khoa có kinh nghiệm.

-Thuốc chống trầm cảm như Bupropion (Wellbutrin)  có tác dụng ức chế tái hấp thu cả serotonin lẫn norepinerphrine, cũng có thể có hiệu quả đối với triệu chứng ADHD. Chống chỉ định sử dụng khi bệnh nhân có tiền sử động kinh bởi vì thuốc này làm giảm ngưỡng động kinh. Và cũng là thuốc gây động kinh ở những bệnh nhân bị chán ăn hay ăn quá mức. Thuốc được sử dụng nhiều hơn ở trẻ vị thành niên và người lớn có ADHD hơn là dùng ở trẻ em có rối loạn này.

-Thuốc Atomoxetine ( Strattera) ( như đã nói ở trên) là thuốc không thuộc nhóm kích thích tâm thần, được FDA chấp thuận sử dụng để điều trị ADHD, đây là thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline có chọn lọc.

-Các giới hạn trong điều trị bằng thuốc:

Nghiên cứu ngắn, chưa biết tác dụng lâu dài, sự khác biệt về giới tính và chủng tộc, các yếu tố đi kèm theo còn chưa được chú ý, có một số nghiên cứu gợi ý rằng trẻ thiếu niên và trẻ vị thành niên đáp ứng tốt hơn so với trẻ mẫu giáo.

Thuốc không thể có tác dụng toàn diện được, không có “viên thuốc thần” có thể giải quyết mọi vấn đề, thuốc không thể thay thế cho những biện pháp can thiệp khác như tâm lý, giáo dục, thuốc cũng không thể giải quyết được những vấn đề khó khăn ở cha mẹ ví dụ: cha mẹ gặp khó khăn trong việc giải quyết những khó khăn của trẻ.

*Các can thiệp tâm lý xã hội:

-Can thiệp hành vi: Môi trường khen thưởng hay phạt cùng với làm gương mẫu được dùng để làm giảm đi các hành vi có vấn đề và gia tăng hành đáp ứng. Trong thời gian ngắn, các can thiệp hành vi cải thiện được các kỹ năng xã hội và học tập trong môi trường được áp dụng.Có bằng chứng rằng tiếp cận hành vi trong lớp học cải thiện đáng kể các hành vi có vấn đề ở trẻ ADHD. Một yếu điểm lớn nhất của phương pháp bổ trợ hành vi là  là những tiến bộ thường không được duy trì lâu dài và không khái quát được cho những tình huống khác.

-Trị liệu hành vi nhận thức:

Trị liệu hành vi nhận thức được triển khai để điều trị những yếu kém của phương pháp bổ trợ hành vi đã được nói ở trên. Để gia tăng việc chuyển những điều đã học sang tình huống mới, trẻ được dạy những chiến lược nhận thức mà trẻ có thể làm ở bất kỳ nơi nào trẻ đi đến như là giải quyết vấn đề theo từng bậc. Các nghiên cứu khởi đầu thấy có vẻ hiệu quả nhưng kết quả sau đó cũng gây thất vọng bởi vì do trẻ có khó khăn trong xử lý nhận thức.

Xử trí tiếp liên (Contingency management):

Giúp trẻ đánh giá được chính hành vi của trẻ và áp dụng theo kết quả thích hợp. Ví dụ để nhằm gọt giũa và khen thưởng khả năng tự theo dõi chính hành vi của trẻ, Hinshau (2000) sử dụng “trò chơi phù hợp” (Match game) , trong trò chơi này trẻ được yêu cầu đánh giá chính hành vi của mình trên một kỹ  năng cần được học hay thực hành như là chú ý hay hợp tác.

Huấn luyện xử trí tức giận:

Gíup trẻ thay đổi đối tượng tức giận

Huấn luyện kỹ năng xã hội:

Chú trọng đến những điểm sau đây: 1) Kiến thức xã hội của trẻ ; 2) Các suy kém về mặt thực hiện ; 3) Ghi nhận các gợi ý xã hội không lời nói và qua lời nói ; 4) Đáp ứng thích nghi với tình huống có vấn đề; 5) Khái quát hoá, bao gồm cả việc đem cha mẹ vào điều trị nhằm thúc đẩy và trợ giúp trẻ sử dụng được những kỹ năng mới học được vào trong môi trường khác.

Huấn luyện cho cha mẹ:

Nhằm thay thế các đáp ứng sai lệch khi cha mẹ sử lý các vấn đề của trẻ bằng những đáp ứng phù hợp.

Huấn luyện kỹ năng học tập:

Dạy trẻ biết theo hướng dẫn, biết tổ chức, sử dụng thời gian có hiệu quả, kiểm tra công việc, ghi chú, và học tập có hiệu quả.

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

-Thuốc kích thích đưa đến hiệu quả cải thiện nhiều nhất triệu chứng ADHD

-Điều trị phối hợp không thấy có tác dụng khác biệt so với điều trị thuốc một mình, tuy nhiên điều trị phối hợp có kết quả tốt hơn so với chỉ điều trị hành vi một mình

-Thuốc có tác dụng tương đối hạn hẹp trên triệu chứng ADHD, các vấn đề đi kèm như hành vi chống đối, kỹ năng xã hội kém,các vấn đề về nội hoá có thể nhận được lợi ích từ các can thiệp hành vi, huấn luyện cho cha mẹ.

- Trong điều trị phối hợp, trẻ nhận được liều thuốc điều trị thấp hơn so với trẻ điều trị thuốc một mình, điều này mang lại tin tốt lành cho cha mẹ có quan tâm đến tác dụng phụ của thuốc kích thích tâm thần liều cao.