Trẻ tăng động kém chú ý (2)

NGUYÊN NHÂN:

*BỐI CẢNH SINH HỌC:

-Gỉa thuyết không được ủng hộ:

Khoảng 50 năm trước  người ta cho rằng ADHD  được gây ra do não bị huỷ hoại, điều này dễ hiểu bởi vì người ta thấy rằng các vấn đề về chú ý là một hậu quả thường xuyên của tổn thương não sau chấn thương ( ví dụ ở trẻ bị chấn thương đầu do tai nạn giao thông hay do té ngã…) Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chỉ có 5% trẻ có ADHD là có những tổn thương thần kinh hay động kinh. Vì thế tổn thương não không có ý nghĩa trong hầu hết trẻ em có rối loạn này ( Barkley,1990).

Một số nghiên cứu nhắm vào chế độ ăn và các độc chất thần kinh, đường và các chất phụ gia trong thực phẩm như màu nhân tạo cũng được một số nhà nghiên cứu cho là thủ phạm và những chế độ ăn đặc biệt đã được đặt ra để điều trị. Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chế độ ăn không có ảnh hưởng nhiều đến việc thay đổi triệu chứng của ADHD (Richters và cộng sự, 1995).

Gia tăng nồng độ chì trong máu cũng được cho là nguyên nhân gây ra ADHD nhưng những nghiên cứu về ngộ độc chì và triệu chứng ADHD có những kết quả trái ngược nhau. Nồng độ chì trong máu không phải là một tác nhân  chính gây ra ADHD , có một liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa đôi bên, ví dụ người ta ước lượng rằng nhiễm độc chì chiếm khoảng 4% các triệu chứng ADHD khác nhau (Fergusson và cộng sự, 1988).

-Các yếu tố di truyền:

Có một bằng chứng thuyết phục rằng tính di truyền đóng vai trò chính trong nguyên nhân gây ra ADHD.

Những kết quả từ nghiên cứu ở trẻ sinh đôi cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất: tỷ lệ từ 75% đến 97%

-Các yếu tố tâm lý thần kinh:

Một số lớn các đặc tính của ADHD cho thấy có sự suy kém ở trong não bộ: Khởi phát sớm, triệu chứng hằng định, cải thiện ngoạn mục với điều trị thuốc, suy kém trong khả năng thực hiện các test về tâm lý thần kinh như trí nhớ làm việc ( Working memory), điều hợp vận động và có yếu tố di truyền như đã nói ở trên. Các dữ liệu từ việc khám trực tiếp não bộ đã mang lại những phát hiện có tính gợi ý.

Có 4 vùng chính có liên quan đến ADHD là: 1)Vỏ não trán trước ( có chức năng phức tạp như: hoạch định hành vi, giữ các mục tiêu trong tâm trí , lấn át các đáp ứng không thích hợp);2) hạch nền/ thể vân ( một nhóm cấu trúc dưới vỏ có tầm quan trọng trong việc kiểm soát các đáp ứng); 3) Tiểu não ( có tầm quan trọng trong việc xử trí thông tin tạm thời và kiểm soát vận động); 4) Thể chai ( liên quan đến việc thống hợp các thông tin để đáp ứng có hiệu quả). Bằng chứng thuyết phục nhất đối với chu trình thần kinh liên kết giữa vỏ não trán trước  và vùng dưới vỏ đó là thể vân ( Striatum), là chu trình được xem như có tầm quan trọng trong kiểm soát đáp ứng . Ngoài ra, một vùng có kích thước nhỏ cũng đáng chú ý nằm trong  tiểu não ( đặc biệt là thuỳ nhộng của tiểu não), là một vùng quan trọng đối với việc xử lý thông tin tạm thời và chức năng điều hành, vùng này được nối kết với vỏ não trán trước thông qua các sợi nối kết dài. Các nghiên cứu về hình ảnh cho thấy có những khác biệt về cấu trúc giải phẫu ở trẻ em có ADHD liên quan đến chu trình não trán-thể vân –tiểu não. Tức là, thể tích não bị giảm đi ở vùng trán, nhân đuôi, thể chai, và tiểu não ( Valera, Faraone, Murray & Seidman,2007).

Điện não đồ (EEG) cho thấy có sự gia tăng các hoạt động sóng chậm ở vùng thuỳ trán gợi ý rằng có sự kém thức tỉnh và kém hoạt động ở vùng này ở trẻ có ADHD. Thuốc kích thích thần kinh (Psychostimulants) có tác dụng sửa chữa trực tiếp những bất thường này.

Nghiên cứu về lưu lượng máu não bằng cách sử dụng chụp cắt lớp điện toán phóng xạ đơn lượng tử (SPECT: Single-Photon Emission  Computed Tomography) cho thấy có suy giảm lưu lượng máu ở vùng tiền trán đặc biệt là ở vùng trán bên phải và cả đối với các đường dẫn truyền nối kết giữa những vùng này và hệ viền (Limbic system) đặc biệt là vùng nhân đuôi (Caudate nucleus) và tiểu não. Vùng trán và trán-viền được chú ý đặc biệt bởi vì một trong những chức năng của nó là ức chế các đáp ứng vận động. Thuỳ trán trước cũng được cho rằng có liên quan đến ADHD bởi vì vùng não này liên quan chủ yếu đến chức năng thực hành như hoạch định, tổ chức, tự điều chỉnh, và kiểm soát xung động . Mức độ lưu lượng máu ở vùng trán bên phải cũng có thể liên quan trực tiếp với độ năng của rối loạn này, cũng như vậy, vùng tiểu não có liên quan đến vấn đề vận động ở trẻ ADHD.

Các kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) cho thấy rằng trẻ có ADHD có phần phía sau của thể chai (Corpus Callosum)  nhỏ hơn , cấu trúc này liên kết 2 bán cầu não với nhau. Nhân đuôi bên trái nhỏ hơn ở trẻ ADHD, thường thì nhân đuôi bên phải nhỏ hơn bên trái.

Các phương pháp nghiên cứu tiến bộ hơn nữa như hình ảnh cộng hưởng từ chức năng ( Functional MRI) cho thấy khi được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ cần sự chú ý và kềm chế, trẻ có ADHD cho thấy có những kiểu hoạt hoá bất thường ở vùng trán trước bên phải, hạch nền ( bao gồm thể vân : Striatum) và tiểu não.

Cơ chế tâm lý thần kinh và khả năng nhận thức: Có 04 hệ thống chức năng của não có liên quan đến ADHD: a) Chú ý không hoạch định và sự tỉnh táo; b) Chức năng hoạch định và kiểm soát nhận thức; c) Động cơ và củng cố ; d) Xử lý thông tin tạm thời.

-Chú ý (Attention): là việc xử lý dễ dàng một thông tin hay một nguồn thông tin vượt trên những thông tin khác hay nói cách khác đó là khả năng tập trung hay sàng lọc thông tin. Thông thường khi ta khảo sát một quá trình nhận thức, chú ý cũng có thể bị ảnh hưởng bởi cảm xúc ( ví dụ khi lo lắng sẽ làm đối tượng chú ý quá mức đến một vấn đề nào đó). Chọn lọc chú ý ( bất kỳ bởi vị trí, vận động, thời gian hay các đặc tính khác) bị ảnh hưởng bởi cả hai việc xử lý thông tin từ dưới lên, xử lý này có tính tự động và phát triển ở giai đoạn sớm và việc xử lý thông tin từ trên xuống, đây là kiểu xử lý có chiến lược và có chủ ý liên quan đến khái niệm về sự kiểm soát hoạch định và phát triển ở giai đoạn trễ hơn. Hệ thống liên quan đến sự tỉnh táo và cảnh giác ( duy trì được sự chú ý, gọi là chú ý duy trì) là điểm quan trọng đối với ADHD. Hệ thống này liên quan đến mạng lưới cấu trúc thần kinh ở bên bán cầu não phải bao gồm: hệ thống Noradrenegic xuất phát từ nhân lục (Locus coeruleus), hệ thống Cholinergic ở vùng hạch nền, vỏ não trán trước bên phải và có thể hệ thống lưới hoạt hoá đi lên ( liên quan đến sự tỉnh thức). Chú ý được duy trì ( cảnh giác) dường như chỉ bị ảnh hưởng trong một số điều kiện nhiệm vụ ( như là đánh giá các sự kiện khác nhau), có hàm ý nói đến một quá trình gọi là HOẠT HOÁ hay SẴN SÀNG ĐÁP ỨNG. Ngược lại, sự bất thường ở các chức năng tỉnh thức trong rối loạn ADHD biểu hiện rõ trong những dạng sau đây: a) Xác định tín hiệu kém trong những nhiệm vụ đòi hỏi thực hiện liên tục ( Losier, McGrath & Klein, 1996); b) Một khuynh hướng đáp ứng chậm chạp trong những nhiệm vụ phản ứng theo thời gian “ làm nhanh như bạn có thể làm” ( rõ ràng do bởi một đáp ứng quá mức chậm chạp, gợi ý rằng có sự thất bại trong việc tỉnh thức) và c) Các quan sát về điện não đồ cho thấy có sóng chậm quá mức ( Barry, Clarke & Johnstone,2003).

-Kiểm soát nhận thức ( Cognitive control): chức năng điều hành, nói đến sự phân chia có chiến lược đối với cả 2 việc chú ý và đáp ứng. Khi chúng ta ở trong nhiệm vụ cần làm điều gì đó, cần đáp ứng điều gì đó, chúng giữ mục tiêu này trong tâm trí và kềm chế một suy  nghĩ không mong muốn ( Ví dụ: tôi lo lắng nhưng tôi phải tập trung vào bài kiểm tra) hoặc chúng ta có thể kiềm chế cả những hành vi không mong muốn ( Ví dụ như: tôi háo hức muốn cắt ngang nhưng tôi muốn giữ cho….). Chúng ta  tham gia vào quá trình kiểm soát nhận thức. Đầu tiên, trẻ em phải sử dụng khả năng này để học tập để chú ý đến các sự kiện trong lớp học khi trẻ khác đang nói chuyện, theo dõi được các bài học khi về nhà,chờ đợi cho đến lượt mình, sau đó đến việc chơi đùa. Các hành vi như thế phụ thuộc vào các chu trình Dopaminergic và Noradrenergic ở vỏ não vùng trán trước - ổ mắt và vỏ não lưng bên và các đường phóng chiếu của chúng đến hạch nền và vỏ não thuỳ đỉnh. Những chu trình này biến đổi theo bất kỳ điều gì xảy ra tương ứng với sự mong đợi, tiếp theo đó là việc điều chỉnh các hành vi cho phù hợp. Chu trình trán trước-tiểu não cũng có thể quan trọng đối với việc xác định nếu thời gian quyết định cho những sự kiện trùng khớp với điều được mong đợi và sau đó là việc điều chỉnh hành vi (Nigg & Casey,2005). Chúng ta chia lãnh vực rộng lớn này thành những phần sau: a) Trí nhớ làm việc ( working memory) ( trí nhớ phụ thuộc vào việc duy trì được sự kiểm soát chú ý); b) Kềm chế đáp ứng ( response suppression) ( ức chế thực hành) và c) Di chuyển chú ý ( liên quan đến hoạt động của thuỳ đỉnh).

-Trí nhớ làm việc: nói đến một hệ thống có khả năng  giới hạn đối với việc giữ được điều gì đó trong tâm trí trong khi đang thực hiện một số điều khác ví dụ như: đang nhớ về một số điện thoại nào đó trong khi thực hiện xong một cuộc gọi. Điều này được hỗ trợ bởi việc giữ lại thông tin một cách thụ động đơn giản hoặc còn gọi là trí nhớ ngắn hạn ( Short-term memory) ( Giữ một điều gì đó trong tâm trí trong một khoảng thời gian). Các vùng phụ trách chức năng này là các chu trình thần kinh riêng rẽ đối với việc xử lý thông tin bằng lời nói ( chu trình âm ngữ nằm ở bên trái) và thông tin không gian ( nằm ở bán cầu bên phải).

-Kềm chế đáp ứng: ( ức chế thực hành) : nói đến khả năng làm gián đoạn một đáp ứng trong khi thực hiện hành vi từ thời điểm này đến thời điểm khác.

Các chất dẫn truyền thần kinh ( Neurotransmitters):

Dopamine và Norepinephrine được cho là có tầm quan trọng trong hoạt động chức năng của vùng trán – hệ viền của não, các chất dẫn truyền thần kinh cũng có ý nghĩa bởi vì những thuốc kích thích tâm thần có tác dụng trong điều trị ADHD hoạt động bằng cách làm gia tăng nồng độ lưu hành của dopamine và norepinephrine trong não ( DuPaul, Barkley & Connor, 1998). Hiệu quả của một số các thuốc kích thích tâm thần và gần đây là những thuốc không phải kích thích gọi ý rằng có một số rối loạn chức năng trong các hệ thống dẫn truyền thần kinh và hệ thống điều chỉnh trong não của những đối tượng có ADHD (Biederman,2005; Chamberlain, Robbins & Sahakian,2007).

-Chiều kích phát triển:

Trẻ có ADHD có khuynh hướng cải thiện triệu chứng khi lớn hơn nhưng chúng vẫn không thể bắt kịp so với nhóm bình thường.

BỐI CẢNH GIA ĐÌNH:

Cha mẹ của trẻ có ADHD báo lại rằng họ bị stress nhiều hơn và có những cách thức đáp ứng sai lầm và tiêu cực hơn so với cha mẹ có trẻ bình thường.

Cũng cần chú ý đến yếu tố di truyền, cha mẹ của trẻ có ADHD cũng có thể có ADHD nên họ cũng gặp khó khăn trong việc thực hiện các kỹ năng làm cha mẹ. Mẹ của trẻ có ADHD mà bản thân có ADHD và có vấn đề về nhân cách và các rối loạn sức khoẻ tâm thần như trầm cảm, lo âu hay các vấn đề về tâm lý như lòng tự trọng thấp, khả năng đối mặt kém nhiều hơn so với các bà mẹ có trẻ bị ADHD nhưng bản thân họ không có ADHD (Weinstein, Apfel, & Weinstein, 1998).

Nếu có những vấn đề đi kèm như rối loạn thách thức chống đối hay rối loạn cư xử trong gia đình điều này đi kèm với sự gia tăng tâm bệnh lý của cha mẹ, hôn nhân bất hoà, ly dị hơn so với chỉ có ADHD một mình (Loeber, Green, Lahey, Frick, &Mc Burnett,2000).

Các yếu tố bảo vệ:

Cách thức chăm sóc của cha mẹ có thể là yếu tố bảo vệ khi cha mẹ biểu lộ tình cảm ấm áp, thông cảm, cảm xúc tích cực về phía trẻ .

BỐI CẢNH XÃ HỘI:

Những hành vi gây ồn ào, xâm lấn và không nhạy bén của trẻ có ADHD làm gia tăng cơ hội bị bạn  bè từ chối và cách ly xã hội rõ rệt. Những trẻ này tương tác với bạn bè theo cách tiêu cực và không có kỹ năng xã hội nhiều hơn so với trẻ bình thường. Khi giới thiệu một trẻ có ADHD với bạn bè, bạn bè chỉ chú ý ít đến trẻ và phản ứng tiêu cực đối với hành vi của trẻ ADHD. Hành vi của cha mẹ cũng đóng một vai trò trong mối liên hệ bạn bè của trẻ, kiểu cha mẹ có uy quyền, trong chăm sóc có những giới hạn chặt chẽ, đối mặt thích hợp, có giải thích, ấm áp và trợ giúp sẽ thúc đẩy sự thành thạo về mặt xã hội ở trẻ ADHD.

BỐI CẢNH VĂN HOÁ:

Xem tivi:

Nhiều nhà chuyên môn có quan tâm đến ảnh hưởng của Tivi và trò chơi video lên sự chú ý của trẻ . Christakis và cộng sự chỉ ra rằng: tivi cho trẻ thấy những hình ảnh thay đổi nhanh, các cảnh, các sự kiện thú vị và kích thích nhưng cần chỉ một khoảng thời gian chú ý ngắn. Các nhà nghiên cứu đã xác định rằng xem tivi ở những năm đầu đời khi não đang phát triển làm gia tăng nguy cơ có các triệu chứng ADHD. Những nhà nghiên cứu theo dõi một nhóm khoảng 1.345 trẻ từ 1-7 tuổi và yêu cầu cha mẹ báo lại số giờ hằng ngày trẻ xem tivi. Ở nhóm trẻ 1tuổi có khoảng 36% trẻ không xem TV, 37% xem 1-2 giờ/ ngày; 14% xem >3 giờ/ ngày. Nguy cơ có các vấn đề về chú ý ở khoảng tuổi lên 7 gia tăng có liên quan đến số giờ mà trẻ xem tivi khi ở tuổi mẫu giáo. Xem 2giờ/ ngày đi với 10-20% nguy cơ gia tăng; xem 3-4 giờ/ ngày nguy cơ gia tăng 30-40% so với trẻ không xem TV.

Hầu hết các chương trình TV không thiết kế dành cho trẻ quá nhỏ và TV không thể thay thế cho cha mẹ trong cách thức tương tác với  trẻ được, mà tương tác sớm rất quan trọng, nó giúp trẻ phát triển ngôn ngữ và điều chỉnh cảm xúc tốt hơn.

MÔ HÌNH PHÁT TRIỂN THỐNG NHẤT:

Gỉa thuyết về sự phát triển của kiểu tăng động-bốc đồng: Điểm cốt lõi của mô hình này là sự kềm chế hành vi hay là khả năng trì hoãn đáp ứng vận động. Đây là mô hình của Barkley.

Có 2 quá trình kềm chế hành vi: 1) Khả năng trì hoãn một đáp ứng khởi đầu (Kềm chế đáp ứng); 2) Khả năng bảo vệ trì hoãn đáp ứng này khỏi sự cạnh tranh của những sự kiện khác những điều mà có thể lôi cuốn làm trẻ mất kềm chế.

Kềm chế hành vi cho phép  các chức năng thực hành phát triển một cách thích nghi. Có 4 loại chức năng: 1)Trí nhớ làm việc không lời nói (Nonverbal working memory): trí nhớ ngắn hạn, trẻ phải “ on-line” được thông tin để hoạch định hay thực hiện hành động nào đó; 2) Âm ngữ được nội hoá (Internalized speech) hay là trí nhớ làm việc qua lời nói (Verbal working memory), khi trẻ ở những năm tuổi mẫu giáo, ngôn ngữ không chỉ là công cụ giao tiếp với người khác mà còn là công cụ giao tiếp với bản thân. Việc tự nói với chính mình ngày càng trở nên yên lặng và riêng tư và được dùng cho mục đích tự hướng dẫn bản thân và tự kiểm soát. Trẻ bị chậm trễ trong việc nội hoá âm ngữ có thể dẫn đến việc nói quá nhiều ở nơi công cộng, ít xem xét tinh thần trước khi hành động, kém tự kiểm soát, và khó khăn tuân theo qui luật và các hướng dẫn; 3) Tự điều chỉnh cảm xúc, liên quan đến việc chỉnh lại cách biểu hiện cảm xúc và trì hoãn lại đáp ứng với cảm xúc. Trẻ có khả năng này có thể kiểm soát được biểu lộ cảm xúc ở những nơi công cộng. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ ADHD có điều chỉnh cảm xúc kém hơn, điều này càng chính xác khi trẻ có rối loạn thách thức chống đối đi kèm; 4) Chức năng thứ tư là sự khôi phục lại, tái cấu trúc lại, liên quan đến các thao tác tinh thần như là phân tích, tổng hợp và suy nghĩ sáng tạo. Một trẻ có thể trì hoãn đáp ứng đủ lâu để duy trì một hình ảnh tinh thần về một vấn đề là một trẻ có khả năng  học tập tốt hơn vấn đề đó, khám phá các thành phần của vấn đề và đặt nó theo nhiều cách khác nhau. Barkley cho rằng các quá trình tinh thần cao cấp này xuất phát từ việc nội hoá các hoạt động chơi: Giống như nội hoá ngôn ngữ đi từ việc nói lớn lên suy nghĩ cho đến việc nói thầm trong đầu, việc nội hoá chơi cũng như thế. Khả năng tái cấu trúc là khả năng thiết yếu để trẻ di chuyển ổn định và tham gia linh động trong giải quyết vấn đề nhằm để vượt qua khỏi những chướng ngại.

Kết quả cuối cùng của các chức năng thực hành là kiểm soát vận động và trôi chảy trong vận động điều này liên quan đến hoạch định và thực hiện các hành động. Trẻ ADHD bị suy kém  những khả năng này.

Trẻ tăng động kém chú ý (3)