Trẻ tăng động kém chú ý (1 )
TRẺ TĂNG ĐỘNG KÉM CHÚ Ý (ADHD)
BS.Phan Thiệu Xuân Giang
Hãy xem ví dụ sau đây: H, 7 tuổi luôn làm cho mẹ khó chịu và phải tìm kiếm sự giúp đỡ, mẹ H kể lại: H biết đi lúc 10 tháng và lúc nào cũng làm cho bà phải bận rộn với trẻ. H luôn luôn chạy nhảy, hay va chạm vào đồ vật xung quanh. H rất cẩu thả, không biết lắng nghe. Khi mẹ yêu cầu trẻ để quần áo vào ngăn tủ, trẻ lại chơi đùa và quần áo vẫn còn nguyên như vậy. H không có thói quen giờ giấc, khó khăn trong giấc ngủ. Kỷ luật không làm thay đổi H, khi mẹ sử dụng kỷ luật này thì lại có hiệu quả với những đứa con khác. Rõ ràng H có vấn đề về hành vi. Hoàng không hoàn tất được công việc gì ngoại trừ ngồi chơi trò chơi video.
Thầy cô của H nói rằng vấn đề chính của H ở trường học là không giữ được vị trí của mình trong nhiệm vụ và không theo dõi được những gì đang xảy ra, Hoàng hay nói toạc ra trong lớp mà không biết kềm chế, đứng ngồi không yên. Mặc dù H có thể hoàn thành nhiệm vụ được giao nhưng lại quên mang vở làm bài tập về nhà, trẻ quên không cho tập vào cặp xách, trẻ có khó khăn trong việc chờ đợi đến phiên mình, trẻ cũng có khó khăn khi phải theo luật của những trẻ khác. Bạn bè của trẻ nghĩ rằng trẻ kỳ quặc và không muốn chơi với trẻ.
Mẹ Hoàng tìm sự giúp đỡ khi thấy Hoàng có hành vi bạo lực. Cả cha và mẹ đều nản lòng và không biết phải làm gì.
MÔ TẢ VÀ LỊCH SỬ CỦA RỐI LOẠN:
MÔ TẢ:
Rối loạn tăng động/ kém chú ý (ADHD) dùng để mô tả những trẻ có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động không phù hợp theo tuổi , những triệu chứng này đủ để gây ra suy kém các hoạt động chủ yếu trong đời sống hằng ngày (APA,2000). Thuật ngữ ADHD có thể mới có nhưng mô tả về những trẻ có các hành vi hoạt động quá mức, không biết kềm chế đã có từ lâu. Năm 1845, Heinrich Hoffmann, một bác sĩ thần kinh người Đức đã viết trong một cuốn sách về trẻ em và đây là cuốn sách được biết đầu tiên có nói về trẻ tăng hoạt động. Đây không phải là cuốn sách y học, ông đã làm thơ hài hước để mô tả giờ ăn của một trẻ có tên là “ Phil lăng xăng” , trẻ không ngồi yên; lúc nào cũng ngúng nguẩy/lắc lư, đong đưa tới lui, và dựng ngược ghế mình ngồi lên.Khi chiếc ghế bị đổ, Phil la hét lên và túm lấy khăn trải bàn kéo mạnh, toàn bộ ly chén, đĩa, dao…đều rơi xuống ( Hoffmann, 1845).
Năm 1994, báo Time cũng mô tả một trường hợp về Dusty N, cũng nói về cách hành vi cẩu thả và tăng động trong bữa ăn.
Mặc dầu cách nhau 150 năm nhưng các hành vi trong bữa ăn của hai trẻ trai này đều đặc trưng cho các triệu chứng chủ yếu của ADHD. Trẻ kém chú ý : không tập trung vào các yêu cầu và cư xử thiếu cẩn thận. Trẻ tăng động là trẻ luôn hoạt động. Trẻ cẩu thả là trẻ làm việc không có suy nghĩ.
ADHD không có triệu chứng phân biệt về thể chất, chúng ta không thể dùng Xquang hay các xét nghiệm để chẩn đoán. Người ta chỉ có thể xác định bằng các đặc điểm hành vi. Các đặc điểm này thay đổi rõ rệt từ trẻ này đến trẻ khác. ADHD đã trở thành một từ ngữ rộng dùng mô tả hàng loạt các kiểu hành vi hơi khác nhau.Có thể một ngày nào đó người ta có thể chứng minh được là các hành vi này do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Hành vi của trẻ ADHD thì rắc rối và hoàn toàn mâu thuẫn. Những hành vi hấp tấp, không có tổ chức của trẻ là nguồn gây khó chịu thường xuyên cho trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn bè trong lớp. Tại sao nó không thể ngồi yên? Tại sao nó không thể hoàn thành được điều gì? Tại sao nó lại làm ra nhiều lỗi cẩu thả như vậy?. Tuy nhiên ở một vài thời điểm, hoặc trong một vài tình huống, trẻ có ADHD lại có biểu hiện tốt.
Những điều không đồng nhất này làm cho người khác nghĩ rằng trẻ có thể làm tốt hơn nếu trẻ cố gắng hơn hoặc nếu cha mẹ hay thầy cô giáo thiết lập các giới hạn chắc chắn hơn. Tuy nhiên, gia tăng cố gắng và luật lệ khó khăn hơn thường không giúp được gì vì hầu hết các trẻ có ADHD đã cố gắng nhiều rồi. Trẻ cố gắng làm tốt nhưng thường bị trở ngại bởi khả năng tự kiểm soát bị giới hạn. Hậu quả là trẻ cảm thấy mình bị tổn thương,lầm lẫn, buồn rầu vì bị đổ lỗi rằng không có chịu chú ý.
LỊCH SỬ:
Hơn 100 năm trước, đã có nhiều giải thích về các hành vi rối loạn của ADHD. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, giáo dục phổ cập đã đòi hỏi hành vi tự kiểm soát bản thân trong môi trường nhóm và tập trung chú ý vào trẻ có triệu chứng ADHD. Các triệu chứng hoạt động quá mức đầu tiên được mô tả như là một rối loạn vào năm 1902 bởi một thầy thuốc người Anh tên là George Still, ông cho rằng các triệu chứng này là do kém “ tự kềm chế” và “ kiểm soát đạo đức bị thiếu” được đăng trong tạp chí Lancet. Điều này thật trùng hợp với những giả thuyết ngày nay!
Nhìn nhận khác về trẻ AHDH xuất phát từ trận dịch viêm não trên thế giới từ năm 1917-1926.Đối với nhiều trẻ còn sống sót, nó gây ra nhiều vấn đề về hành vi bao gồm tính dễ bị kích thích, kém chú ý, và tăng hoạt động. Những trẻ này và những trẻ khác bị chấn thương khi sanh, chấn thương đầu hoặc tiếp xúc với độc chất cũng biểu hiện các vấn đề về hành vi được gọi là “ hội chứng trẻ em bị tổn thương não”, thường có kèm theo chậm phát triển tâm thần. Trong những năm 1940 và 1950, thuật ngữ này cũng được áp dụng cho những trẻ có biểu hiện các hành vi tương tự nhưng không có bằng chứng tổn thương não hoặc chậm phát triển tâm thần và đưa đến tên gọi: “ tổn thương não tối thiểu” (Minimal brain damage) hoặc “rối loạn chức năng não tối thiểu” ( Minimal brain dysfunction). Những thuật ngữ này làm cho mọi người quy kết một cách dễ dàng rằng nguyên nhân của những vấn đề về hành vi là do nguyên nhân thực thể ( Schacar, 1986). Mặc dầu một số chấn thương đầu có thể giải thích được một vài trường hợp ADHD nhưng các giả thuyết về hủy hoại não cuối cùng bị từ chối bởi vì nó chỉ giải thích được một số ít các trường hợp (Rie, 1980).
Vào những năm cuối của thập niên 1950, ADHD được xem như là tăng động ( Hyperkinesis) và nguyên nhân được nghĩ rằng do sự sàng lọc kém các kích thích đi vào trong não. Quan điểm này dẫn đến một định nghĩa về “ hội chứng trẻ tăng hoạt động” ( Hyperactive child syndrome), trong đó quá mức hoạt động của hệ vận động được xem như là những đặc tính cốt lõi của ADHD (Chess, 1960). Tuy nhiên người ta sớm nhận ra rằng tăng hoạt động không chỉ là vấn đề duy nhất, nó là vấn đề trẻ không có khả năng điều chỉnh hoạt động vận động liên quan đến các đòi hỏi trong tình huống.
Vào những năm 1970, người ta tranh luận rằng ngoài việc tăng hoạt động, sự suy kém về chú ý và kiểm soát xung động cũng là những triệu chứng chủ yếu của ADHD (Douglas, 1972). Giả thuyết này được chấp nhận rộng rãi và kéo dài ảnh hưởng đến phân loại chẩn đoán trong các tiêu chuẩn của DSM. Gần đây hơn, các triệu chứng về tự điều chỉnh kém, khó khăn trong việc ức chế hành vi được nhấn mạnh là sự suy kém cốt lõi trong rối loạn này ( Barkley, 1997; Douglas,1999; Nig,2001). Mặc dầu có sự gia tăng đồng thuận về bản chất của ADHD, các quan điểm vẫn tiếp tục tiến hoá với các phát hiện và khám phá mới.
TÓM LẠI:
-ADHD mô tả các trẻ có triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động thường xuyên, không phù hợp với tuổi và gây ra suy kém những hoạt động chính trong cuộc sống.
-ADHD chỉ có thể xác định được bằng những kiểu đặc tính về hành vi, khác nhau ở từng trẻ.
-Hành vi của trẻ có ADHD là nguồn gây stress thường xuyên đối với trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn học.
-Trên 100 năm qua có nhiều giải thích về các hành vi có vấn đề của ADHD.
-Rối loạn mà hiện tại chúng ta gọi là ADHD đã có nhiều tên gọi khác nhau, các triệu chứng chính, các nguyên nhân giả định và các quan điểm vẫn còn đang thay đổi
Định nghĩa và các đặc điểm:
Định nghĩa:
Có 3 kiểu ADHD, một kiểu là kém chú ý, một kiểu là tăng động/ bốc đồng (cẩu thả) và một loại phối hợp giữa 2 loại trên.
Tuổi khởi phát:
Theo DSM-IV-TR, tuổi khởi phát là trước 7 tuổi . Tuổi khởi phát có thể khác nhau ở kiểu ADHD
Thời gian có triệu chứng:
Thời gian có triệu chứng là 6 tháng theo DSM-IV-TR là quá ngắn, đặc biệt đối với trẻ nhỏ, các nghiên cứu cho thấy rằng thời gian có triệu chứng dài khoảng 12 tháng là thích hợp đối với trẻ ở tuổi mẫu giáo (Barkley,2003).
Môi trường:
Triệu chứng phải hiện diện ở cả 2 môi trường: cả ở nhà và ở nơi khác như trường học.
Các nghiên cứu cho thấy rằng khả năng duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động của trẻ trở nên có vấn đề theo những thay đổi sau đây:
-Vào lúc cuối ngày
-Khi nhiệm vụ ngày càng phức tạp và cần nhiều kỹ năng tổ chức hơn
-Khi sự kiềm chế hành vi cần thiết như ngồi trong nhà thờ hay trong nhà hàng
-Khi mức kích thích thấp: đề tài quá nhàm chán
-Vắng mặt sự giám sát của người lớn
-Khi nhiệm vụ cần phải kiên trì.
Trong ICD-10 của tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tăng hoạt động. Những tiêu chuẩn này nhấn mạnh đến sự hiện diện của các mức bất thường về chú ý và tăng động trong môi trường ở nhà và trường học cùng với quan sát trực tiếp sự kém chú ý và tăng động. Không giống như DSM-IV, tiêu chuẩn của ICD-10 không cho phép các rối loạn khí sắc, lo âu và loạn thần đi kèm theo. Mặc dù có những khác biệt giữa DSM-IV và ICD-10 nhưng cũng có trùng lấp giữa các nhóm được tạo thành bởi các tiêu chuẩn này. Tripp và cộng sự phát hiện hầu hết trẻ tăng động trong ICD-10 đều gặp tiêu chuẩn đối với chẩn đoán ADHD trong DSM-IV. Ngược lại hơi ít hơn một nửa trẻ có tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD cũng gặp tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động trong ICD-10. Trong nghiên cứu của Lahey và cộng sự (2006), tất cả trẻ em có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng động trong ICD-10 cũng có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD theo DSM-IV và chỉ có 26% trẻ có ADHD theo DSM-IV có tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động theo ICD-10. Các tiêu chuẩn của DSM-IV cho chẩn đoán ADHD xác định được một nhóm trẻ lớn hơn so với nhóm trẻ được chẩn đoán theo ICD-10.
Tỷ lệ lưu hành:
ADHD là một trong những rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất ở tuổi nhỏ.Tỷ lệ lưu hành được công bố thay đổi một cách rộng rãi điều này phản ánh sự khác biệt trong các mẫu dân số nghiên cứu, phương pháp lượng giá, tiêu chuẩn chẩn đoán, và việc áp dụng chúng.
Khoảng 3-5% ở tuổi đến trường, cũng có những bằng chứng cho thấy rối loạn này giảm đi cùng với sự lớn lên của tuổi tác, đặc biệt là đối với trẻ trai. Theo Costello và cộng sự (2003), tỷ lệ 2,2% ở tuổi 9; 1,4% ở tuổi 12 và 0,3% ở tuổi 16. Tỷ lệ ở nữ là 0,3% và ở nam là 1,5%.
Những nghiên cứu dịch tễ học điều tra về các kiểu ADHD cho thấy kiểu kém chú ý (Inattentive type) là loại thường gặp nhất chiếm khoảng từ 4,5-9% trẻ em trong dân số chung. Loại phối hợp chiếm từ 1,9-4,8%, ngược lại kiểu tăng động và cẩu thả, bốc đồng chỉ chiếm khoảng 1,7-3,9% (Brown,2000). Tỷ lệ này ngược lại với các chẩn đoán kiểu được thực hiện trong các mẫu đến khám lâm sàng, trong mẫu này kiểu ADHD phối hợp là kiểu thường gặp nhất. Sự không tương hợp trên có lẽ phản ánh rằng những trẻ có biểu hiện các triệu chứng tăng động- cẩu thả dễ được xác định với những triệu chứng hành vi ngoại hoá.
Sự khác biệt về giới tính:
Trẻ nam thường hay được gởi đến phòng khám hơn, tỷ lệ nam: nữ trong quần thể các trẻ đến khám bệnh là từ 6:1 đến 9:1 trong khi đó tỷ lệ ở quần thể không phải đến phòng khám là 2:1 đến 3:1. Các tiêu chuẩn về hành vi dùng để chẩn đoán ADHD dường như tương ứng với nam nhiều hơn nữ, vì thế ngưỡng để có chẩn đoán xác định ở nữ cao hơn nam ( Barkley,2003). Trong một phân tích về sự khác nhau giữa nam và nữ có ADHD, Gaub và Carlson (1997) ghi nhận rằng so với trẻ nam thì trẻ nữ có ADHD có biểu hiện suy kém về trí tuệ nhiều hơn và ít có triệu chứng tăng động và các hành vi ngoại hoá hơn. Phát hiện này làm người ta đặt ra câu hỏi về giá trị của tiêu chuẩn trong DSM-IV-TR đối với việc xác định các triệu chứng ADHD có ý nghĩa ở trẻ nữ.
Tình trạng kinh tế xã hội, văn hoá và chủng tộc:
Có một số bằng chứng cho thấy ADHD lưu hành nhiều hơn ở những nhóm người có điều kiện kinh tế xã hội kém thuận lợi. Nhưng nếu có những vấn đề đi kèm như các vấn đề về gây hấn hay cư xử thì tỷ lệ này có vẻ như không phù hợp nữa.
Sự khác biệt về chủng tộc cũng không rõ và còn là đề tài tranh cãi.
So sánh các nền văn hoá khác nhau người ta thấy rằng có tỷ lệ lưu hành khác biệt.Tỷ lệ cao ở Ấn độ khoảng 29%, tỷ lệ thấp ở Nhật Bản khoảng 2%. Ngoài những tiêu chuẩn để chẩn đoán, các phương pháp sử dụng mẫu, những khác biệt về văn hóa trong việc đánh giá cách hành vi của trẻ và diễn giải triệu chứng cũng có thể góp phần vào sự khác biệt về tỷ lệ ở những nền văn hoá khác nhau, ví dụ: Trẻ Trung Quốc sống ở Hong Kong thường thấy có tỷ lệ tăng hoạt động nhiều hơn trẻ ở Mỹ và trẻ ở Anh quốc, cha mẹ Trung Hoa dường như ít chấp nhận được mức hoạt động nhiều ở trẻ và vì thế họ có khuynh hướng đánh giá hành vi con của họ là có vấn đề.
Các vấn đề đi kèm và chẩn đoán phân biệt:
-ADHD và hành vi phá vỡ: Có sự phối hợp giữa ADHD và những hành vi phá vỡ (Disruptive behaviors), ở khoảng 7 tuổi có khoảng 54-67% trẻ được gởi đến khám lâm sàng có ADHD và cũng được chẩn đoán là rối loạn thách thức chống đối (Oppositional defiant disorders). Có khoảng 20-50% trẻ sẽ có rối loạn cư xử (Conduct disorder) đi kèm ở tuổi thiếu niên (khoảng 8-9 tuổi) và khoảng 44-50% trẻ được chẩn đoán là rối loạn cư xử ở tuổi vị thành niên. Khi trở thành người lớn , rối loạn cư xử vẫn còn tồn tại khoảng 26% trường hợp.
ADHD và rối loạn cư xử thường khởi phát sớm ở nam nhiều hơn nữ . Nếu có vấn đề đi kèm sẽ làm cho trẻ khó khăn hơn trong việc liên hệ với bạn bè, thầy cô giáo, cha mẹ, và ở những nơi khác. Trẻ nam được chẩn đoán là ADHD có hành vi gây hấn đi kèm cũng dễ bị trầm cảm và có lòng tự trọng thấp hơn so với trẻ nam bị ADHD nhưng không có hành vi gây hấn. Trẻ có ADHD và rối loạn cư xử dễ có nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên và dễ có hành động phạm tội ở tuổi trưởng thành ( Satterfield & Schnell,1997).
Các yếu tố di truyền và môi trường có thể góp phần vào rối loạn đi kèm với ADHD.
-ADHD và rối loạn lo âu: Có sự chồng lấp giữa ADHD và rối loạn lo âu ở khoảng từ 10-40% những trẻ đến khám lâm sàng. Không giống như rối loạn cư xử, sự hiện diện của rối loạn lo âu có khuynh hướng làm giảm đi cường độ của những tác động tiêu cực của rối loạn này. Đặc biệt trẻ có ADHD và rối loạn lo âu đi kèm sẽ có những hành vi ngoại hoá hơn (hành vi gây hấn…) và ít bốc đồng hơn. Theo cách này, lo âu có vẻ như làm giảm đi triệu chứng của ADHD. Trẻ em thuộc loại kém chú ý thường có rối loạn lo âu đi kèm hơn (Milich, Balantine, Lynam,2001).
Rối loạn lo âu có thể đi kèm với ADHD, chẩn đoán phân biệt với rối loạn stress sau sang chấn (PTSD: post traumatic stress disorder) là điều rất quan trọng, ADHD và rối loạn stress sau sang chấn có nhiều triệu chứng giống nhau như xao nhãng, kém chú ý, và khó khăn tập trung. Nên xác định kỹ lưỡng vì 2 rối loạn này phải điều trị theo 2 hướng khác nhau, do đó phải luôn luôn đánh giá xem có hiện diện cả sang chấn tâm lý hay không ở trẻ nghi ngờ là có ADHD (Kerig,Fedorowicz, Brown, & Warren,2000).
-ADHD và rối loạn khí sắc: Trầm cảm có thể xảy ra ở cả dạng nặng và nhẹ với tỷ lệ khoảng 20-30%, nếu có rối loạn khác đi kèm nữa thì yếu tố nguy cơ sẽ cao hơn ví dụ như nếu có rối loạn cư xử đi kèm, và đây là những trường hợp phức tạp. Rối loạn lưỡng cực (Bipolar disorder) cũng có thể đi kèm nhưng câu hỏi đặt ra là khó phân biệt do những triệu chứng giống nhau được sử dụng để chẩn đoán 2 rối loạn này.
-ADHD và rối loạn học tập:
Khoảng 19-26% trẻ có ADHD sẽ có khó khăn đủ để chẩn đoán là có rối loạn học tập và có khoảng 80% trẻ có rối loạn học tập đủ để trẻ bị thụt lùi 2 lớp so với trẻ cùng tuổi (Barley,2003). Kết quả học tập thấp là hậu quả tự nhiên của trẻ có kiểu rối loạn kém chú ý bởi vì do khó khăn trong duy trì chú ý vào nhiệm vụ , dễ bị xao nhãng, không theo được những hướng dẫn và có vấn đề trong tổ chức công việc. Cũng có mối liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa chỉ số IQ thấp và loại rối loạn tăng hoạt động-bốc đồng, điều này cũng đóng vai trò trong việc làm giảm kết quả học tập.
Có 2 cách có thể làm cho trẻ ADHD gặp khó khăn trong việc đạt được kết quả học tập tốt: đầu tiên là những triệu chứng của ADHD làm gia tăng nguy cơ có những vấn đề về cư xử trong lớp học, điều này dẫn đến các vấn đề về học tập. Thứ hai là suy kém về nhận thức đi kèm với ADHD bao gồm kém chú ý, trí thông minh kém, suy kém về chức năng thực hành cũng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả học tập.
-Những vấn đề phát triển đi kèm:
Trẻ ADHD thường có những vấn đề trong một số lãnh vực phát triển ví dụ như trẻ thường có khó khăn trong điều hợp vận động tinh và vận động thô, lý giải không qua lời nói, các chức năng thực hành như: hoạch định và tổ chức, trôi chảy về ngôn ngữ, và điều chỉnh cảm xúc. Trẻ cũng thường có những vấn đề về xã hội như có biểu hiện với thầy cô giáo, cha mẹ và bạn bè theo cách thức tương tác khó chịu như: xâm phạm vào người khác, đòi hỏi, tiêu cực và biểu lộ cảm xúc quá mức (Barkley,2003).
Các hành vi đi kèm có thể chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là rối loạn đi kèm nhưng những tính chất này có thể làm gia tăng nguy cơ có những thoả hiệp tiêu cực, đáp ứng sai lệch và phát triển tâm bệnh lý đi kèm.