Lịch sử các phân loại chẩn đoán rối loạn sức khoẻ tâm thần

Lịch sử của các hệ thống phân loại chẩn đoán:

                                                                                         BS.Phan Thiệu Xuân Giang

Cho đến lần xuất bản DSM bản đầu tiên vào năm 1952, lịch sử các hệ thống chẩn đoán đối với các rối loạn sức khoẻ tâm thần ở Hoa Kỳ còn thiếu tính thống nhất. Một vài cố gắng sớm được  khuyến khích bởi tính thống kê hơn là các yếu tố lâm sàng. Khi điều tra dân số của Hoa Kỳ được thực hiện vào năm 1840, nó bao gồm một phân loại đơn giản về bệnh lý tâm thần  (“bệnh điên”: “Idiocy/Insanity”) nhằm mô tả những thành phần bị bệnh trong dân số Mỹ. Đây là lần đầu tiên  dữ kiện được thu thập một cách có hệ thống  qua điều tra dân số vì mục đích này.  Trong điều tra dân số năm 1880, 7 phân loại về bệnh lý tâm thần được gộp lại , nhiều loại bệnh lý trong đó được đặt tên mà hiện nay dường như đã bỏ ( ví dụ: monomania, dipsomania, melancholia). Không lâu, một ủy ban nằm trong Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) bắt đầu hợp tác với văn phòng điều tra dân số nhằm thu thập thêm dữ kiện. Tuy nhiên trọng tâm vẫn còn nằm chủ yếu ở tính thống kê hơn là lâm sàng ( APA, 1952, 2000).

Phân loại chẩn đoán chính thức về các rối loạn sức khoẻ tâm thần cho mục đích lâm sàng không phổ biến lắm trước thế kỷ 20. Vào thế kỷ 19, nhiều bệnh viện lớn và các trung tâm đào tạo đã phát triển các hệ thống của riêng chính họ  nhằm để đặt tên và ghi lại bệnh án đối với các bệnh lý tâm thần. Những hệ thống này được tạo ra một mình nhằm thoả mãn nhu cầu của chính môi trường nội viện đó. Khi số lượng các hệ thống gia tăng, giao tiếp giữa các chuyên gia sức khoẻ tâm thần và các cơ quan bị giới hạn bởi sự thiếu tiếng nói chung nhằm mô tả các rối loạn sức khoẻ tâm thần.

Vào cuối những năm 1920, những cố gắng xuất hiện nhằm tạo ra một tên gọi tiêu chuẩn , mặc dù đã mất cả hàng chục năm để đạt được mục tiêu này. Một số hệ thống phân loại chẩn đoán riêng lẻ được giữ lại rộng rãi như hệ thống của quân đội Hoa kỳ và  các bệnh viện điều hành của cựu chiến binh. Những hệ thống ít ỏi này vẫn còn cạnh tranh với  mỗi hệ thống khác cho đến khi DSM đầu tiên thay thế chúng vào năm 1952.

Từ DSM-I đến DSM-III-R:

Xuất bản đầu tiên của DSM, được thực hiện bởi Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ vào năm 1952, chủ yếu là phiên bản của  ICD (International Classification of Diseases: phân loại quốc tế về bệnh tật, được tổ chức y tế thế giới ( WHO) xuất bản ). ICD lúc đó là lần xuất bản thứ 6 và lần đầu tiên hệ thống phân loại này bao gồm một phân loại về các bệnh lý tâm thần ( APA, 2000). DSM-I được chỉnh sửa vào năm 1968 và thành DSM-II. Hai lần xuất bản này giống nhau và cũng hoàn toàn khác với các DSM chỉnh sửa sau đó. Ngôn ngữ sử dụng trong DSM-I và DSM-II cho thấy nhấn mạnh nhiều đến phân tâm học, thực ra, tiếp cận phân tâm là tiếp cận chủ yếu trong tất cả các lãnh vực công việc lâm sàng ở thời gian đó.

DSM :Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khoẻ tâm thần, do hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ biên soạn. Sách được chỉnh sửa mới nhất vào năm 2000: DSM IV-TR (Lần thứ tư). Đây là sản phẩm của 13 nhóm làm việc, mỗi nhóm có trách nhiệm chỉnh sửa một phần của sổ tay. Một nhóm làm việc bao gồm ít nhất là 5 thành viên và thường là hơn. Ví dụ, nhóm biên soạn phần những rối loạn thường được chẩn đoán đầu tiên ở tuổi nhũ nhi và tuổi thiếu niên nhi đồng hoặc tuổi vị thành niên bao gồm 12 bác sỹ y khoa và 4 nhà tâm lý.

-Phân loại đa trục: Theo năm trục:

*Trục I : Các rối loạn trên lâm sàng; các rối loạn khác có thể là một  trọng tâm chú ý trên lâm sàng. Trục này bao gồm hầu hết các rối loạn mà chúng ta quan tâm đến.

*Trục II: Các rối loạn nhân cách; chậm phát triển tâm thần, trục này liên quan đến những tình trạng ảnh hưởng đến chức năng theo một cách thức lan toả, bao gồm rối loạn nhân cách và chậm phát triển tâm thần. Nó cũng có thể được dùng để chỉ ra những đặc tính của nhân cách có vấn đề mà không hội đủ tiêu chuẩn cho một chẩn đoán rối loạn nhân các đầy đủ, như là việc sử dụng các cơ chế phòng vệ theo cách đáp ứng sai lệch và cứng ngắc.

*Trục III: Các vấn đề về y học tổng quát: Trục này liên quan đến những vấn đề về y học tổng quát  tương ứng với những trường hợp có khả năng hiểu và xử lý được, ví dụ như: các chấn thương, các bệnh nhiễm trùng, các bệnh của hệ thần kinh hay của hệ tiêu hoá và các biến chứng của thai nghén hay sanh sản.

*Trục IV: Các vấn đề về tâm lý xã hội và môi trường: Trục này bao gồm những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống và các suy kém về môi trường tạo ra một hoàn cảnh mà trong đó các vấn đề của trẻ phát triển. Các phân loại bao gồm: những vấn đề liên quan đến nhóm trợ giúp chính yếu ( như cái chết của một thành viên trong gia đình, ly dị, lạm dụng trẻ); môi trường xã hội ( như trợ giúp xã hội không đầy đủ, những khó khăn trong thay đổi về văn hoá, đối xử phân biệt); giáo dục ( như thất học, bất hoà với thầy cô hay bạn cùng lớp); nhà cửa ( như không có nhà ở, khu xóm không an toàn); nghề nghiệp ( như thời gian công việc căng thẳng, bất hoà với cấp trên hay đồng nghiệp); chăm sóc sức khoẻ ( như khó khăn trong di chuyển, bảo hiểm y tế không đầy đủ); kinh tế ( như nghèo, trợ cấp xã hội không đầy đủ); hệ thống luật pháp ( như bị tù, nạn nhân của tội phạm); và những vấn đề tâm lý xã hội và môi trường khác ( như tiếp xúc với thiên tai hay chiến tranh).

*Trục V: Lượng giá toàn thể về chức năng: đây là đánh giá của nhà lâm sàng về mức độ chức năng toàn thể. Các thông tin như thế có ích lợi trong việc hoạch định điều trị và đo lường hiệu quả của nó. Thang điểm lượng giá chức năng toàn thể đi từ chức năng cao ( 100 điểm ) cho đến những nguy hiểm hằng định gây hại cho bản thân hay người khác, không có khả năng hằng định trong việc tự vệ sinh cho bản thân ( 1-10 điểm).

ICD 10: Phân loại các rối loạn về hành vi và sức khoẻ tâm thần ở trẻ em và trẻ vị thành niên ( do tổ chức y tế thế giới WHO biên soạn, 1996) dựa vào phân loại bệnh tật quốc tế, hệ thống chẩn đoán này được sử dụng rộng rãi ngoài Hoa Kỳ, cũng phân loại theo đa trục nhưng phần trẻ em được đánh giá theo 6 trục. (Có phần phân loại dành cho người lớn).

*Trục I: Hội chứng về tâm thần trên lâm sàng, giống như trục I của DSM, trục này bao gồm những rối loạn về hành vi và sức khoẻ tâm thần có thể được thấy ở trẻ em hay người lớn.

*Trục II: Các rối loạn đặc hiệu về phát triển tâm lý: Khởi đầu từ DSM, ICD 10 cũng lượng giá riêng biệt các chậm trễ trong phát triển của trẻ. Điều này có thể xảy ra trong các lãnh vực như âm ngữ, ngôn ngữ, các kỹ năng học tập ( như đọc, đánh vần, làm tính toán…) và những chức năng vận động.

*Trục III: Mức độ trí tuệ, trục này cung cấp một đánh giá về mức độ chức năng trí tuệ chung của một người trên một thang điểm theo thứ tự giới hạn từ trí thông minh rất cao cho đến chậm phát triển tâm thần nặng.

*Trục IV: Các vấn đề về y học: tương tự như trục III của DSM, các vấn đề về y học không liên quan đến tâm thần  như các bệnh lý hay các chấn thương được lượng giá ở đây.

*Trục V: Các tình huống tâm lý xã hội bất thường đi kèm, trục này bao gồm những tình huống trong môi trường tâm lý xã hội của trẻ có thể có liên quan đến hiểu biết về nguyên nhân của hội chứng tâm thần của trẻ trên lâm sàng hay có thể tương ứng với việc hoạch định điều trị.

*Trục VI: Lượng giá toàn thể về khuyết tật tâm lý xã hội, cũng như DSM, nhà lâm sàng được yêu cầu đánh giá chức năng toàn thể về tâm lý, xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân, thang điểm theo thứ tự điểm 9 được sử dụng, giới hạn từ 0= chức năng xã hội cao đến 9 = khuyết tật về xã hội lan toả và nặng nề.

DSM-PC: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care- bản dành cho trẻ em và trẻ vị thành niên. Sổ tay chẩn đoán và thống kê dành cho chăm sóc ban đầu được các bác sỹ nhi khoa, bác sỹ tâm thần nhi, chuyên viên tâm lý trẻ em cùng hợp tác để viết ra nhằm giúp các nhà lâm sàng chăm sóc sức khoẻ ban đầu xác định được các yếu tố tâm lý xã hội có thể ảnh hưởng đến những trẻ đến khám bệnh tại phòng khám của họ.

Có hai giả định chủ yếu: 1) Môi trường của trẻ có ảnh hưởng quan trọng đến sức khoẻ tâm thần của trẻ. 2) Các triệu chứng của trẻ biểu hiện nằm theo một giới hạn tiếp diễn từ các biến đổi bình thường đến những rối loạn.