Các rối loạn

 RỐI LOẠN ĐỊNH DẠNG GIỚI TÍNH VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN   DƯỚI GÓC NHÌN CỦA TÂM BỆNH HỌC PHÁT TRIỂN

( Gender indentity disorder and related disorders in the view of developmental psychopathology)

                                                                                                                 BS.Phan Thiệu Xuân Giang

                                                                                            Giảng viên môn tâm lý thần kinh và tâm bệnh học trẻ em

 Chúng ta hãy thảo luận một chút về các thuật ngữ: Tính dục ( Sex) và giới tính ( Gender)  cả hai đều được sử dụng để nói về tính nam hay nữ theo sinh học, sự ý thức của trẻ về giới tính của mình được gọi là định dạng giới tính ( gender identity). Ngoài ra, xã hội mô tả những hành vi và cảm nhận phù hợp với trẻ trai hay phù hợp với trẻ gái và trẻ phải học được những hành vi phù vai trò giới tính phù hợp này ( Gender role). Cuối cùng tính dục ( Sexuality) liên quan đến cảm xúc  tính dục và hành vi tính dục, trong khi đó định hướng tính dục ( sexual orientation) nói đến việc chọn lựa người bạn tình có thể là cùng giới ( đồng tính) hay khác giới.

ĐỊNH DẠNG GIỚI TÍNH ( Gender Identity):

Ở mức độ nhận thức mới bắt đầu, định dạng giới tính ( Gender identity) được định nghĩa là ghi nhận của trẻ rằng trẻ là thành viên của một giới nhưng không phải là giới khác. Stoller ( 1964) đã dùng thuật ngữ “ định dạng giới tính cốt lõi” ( Core gender identity) nhằm chỉ đến sự phát triển về “ một cảm nhận cơ bản về việc thuộc về một giới” tức là “ ý thức” mà trẻ đó là một người nam hay người nữ. Ở mức độ cảm xúc, cảm nhận thuộc về một giới này có giá trị về cảm xúc, vì thế mà trẻ trải nghiệm một cảm nhận thoải mái hay an toàn từ việc mình là trai hay gái.

Một trẻ nam bình thường khoảng 2-3 tuổi có được ý tưởng rằng “ con trai” là áp dụng cho mình và trẻ có thể trả lời một cách chính xác câu hỏi “ Em là con trai hay con gái?” Tuy nhiên trẻ không hiểu được ý nghĩa thực sự của nhãn hiệu này, trẻ cũng không có được nguyên lý để nhận ra những người khác bởi giới tính khi thay đổi  những hình thức bên ngoài về kích thước, quần áo và kiểu tóc (Golombok & Fivush,1994).  Ở giai đoạn tuổi mẫu giáo, trẻ vẫn còn ở giai đoạn nhận thức tiền thao tác (Preoperational stage) , tức là trẻ tin tưởng theo nghĩa đen vào những điều trẻ nhìn thấy,vì thế các phân loại của trẻ về giới tính đặt trên nền tảng các khác nhau được biểu lộ bên ngoài. Bởi vì trẻ ở giai đoạn này không có khả năng giữ lại ( hiểu được rằng đối tượng vẫn còn nguyên tính chất thậm chí có thay đổi về hình dạng bên ngoài), trẻ cũng tin rằng khi hình dạng bên ngoài thay đổi thì tất cả thay đổi.  Kết quả là đối với một trẻ ở giai đoạn này, dường như có thể hoàn toàn thay đổi một trẻ trai thành một trẻ gái và ngược lại chỉ bằng cách thay đổi quần áo, kiểu và hành vi đối với những thay đổi đó của giới khác. Có thể hoàn toàn đối với một trẻ ở giai đoạn này phát triển thành “ mẹ” hay “ ba” mà không kể đến tình trạng hiện tại của trẻ. Chỉ khi khoảng 6-7 tuổi, khi tính giữ lại ( tính bảo thủ) có thể thành nhận thức, khi đó trẻ có được sự hằng định về giới ( Gender constancy), trẻ có được ý tưởng rằng giới là vĩnh viễn và không thay đổi được. Trẻ cũng ghi nhận được rằng các cơ quan sinh dục là yếu tố quan trọng để xác định giới tính.

 VAI TRÒ GIỚI (Gender role):

Mỗi xã hội đều mô tả các hành vi và cảm nhận phù hợp và không phù hợp đối với nam và nữ . Một cách truyền thống, ở  xã hội phương Tây, trẻ nam là trụ cột, gây hấn, không được ủy mị, khắc kỷ khi đối mặt với những đớn đau và hay xen vào chuyện người; trong khi đó nữ giới thì thiên về nuôi nấng, xã hội, không gây hấn và biểu lộ có cảm xúc. Mặc dù có những thay đổi về vai trò của nữ giới và nam giới trong xã hội, các định hình về giới vẫn còn hằng định đáng kể trong suốt 3 thập kỷ qua. Trẻ em khi  ở tuổi lên 3 có thể phân loại các đồ chơi, quần áo, các đồ vật trong nhà và các trò chơi theo các định hình về giới trong xã hội; trẻ ở giai đoạn tuổi mẫu giáo cũng có những điều tương tự như công việc của người lớn. Khi suy nghĩ trở nên ít cụ thể hơn và suy luận nhiều hơn ở giai đoạn tuổi thiếu nhi, trẻ có thể liên hệ các vai trò giới tính với những đặc tính tâm lý tinh tế hơn như sự quyết đoán và nuôi nấng.

Ngoài việc hiểu biết về các định hình giới tính này, trong giai đoạn rất sớm của quá trình phát triển trẻ cũng có biểu hiện ưa thích đối với việc tham gia vào hành vi định hình giới tính. Trẻ từ 2-3 tuổi thích những đồ chơi định hình ( xe tải dành cho trẻ nam, búp bê dành cho trẻ nữ) và thích chơi với bạn cùng giới hơn (Maccoby,1999). Ở giai đoạn tuổi thiếu nhi, các trẻ nam ưa thích hành vi và thái độ  theo kiểu giới tính của mình nhiều hơn,  trong khi đó trẻ nữ lại chuyển  các hoạt động và nét theo kiểu nam giới nhiều hơn. Ví dụ này cho thấy các trẻ trai xác định kiểu giới tính chặt chẽ hơn nữ giới. Gọi con trai là “ bà bống” thì là hình thức trêu chọc nhưng gọi con gái là “ quậy  như con trai” thì có thể chấp nhận được.

Học thuyết học tập xã hội (Social learning theory)  chỉ cho thấy có nhiều cách mô tả theo tính chất văn hoá về hành vi định hình giới tính được củng cố. Ví dụ, người cha chơi mạnh bạo với trẻ nam hơn so với trẻ nữ. Trẻ nam ở giai đoạn biết đi và giai đoạn mẫu giáo nhận nhiều hình thức trừng phạt trên cơ thể  hơn , được khen thưởng vì chơi với những đồ chơi theo kiểu giới của mình và cũng được khuyến khích tháo ráp các đồ vật và leo trèo. Ở giai đoạn tuổi thiếu nhi, cha mẹ tương tác nhiều hơn với những trẻ cùng giới tính với mình. Cũng thế, trẻ trai được khuyến khích đối với việc tìm hiểu cộng đồng và độc lập, trong khi đó trẻ gái được giám sát nhiều hơn và được khuyến khích đối với việc vâng lời. Nhìn chung,  những người cha có tính định hình chặt chẽ hơn trong hành vi của họ so với những bà mẹ, đây là một trong những lý do tại sao trẻ trai lại bị phạt đối với việc làm lệch đi những hướng của cha mình hơn là trẻ nữ. Cuối cùng, cả thầy giáo và bạn bè cũng có áp lực ảnh hưởng trên trẻ em nhằm đáp ứng phù hợp với các định hình của xã hội.

 TÍNH DỤC (Sexuality):

Hiểu biết của chúng ta về tính dục ở tuổi ấu thơ bình thường bị giới hạn đáng ngạc nhiên. (Sandfort,2000). Kể từ khi Freud là người đầu tiên mở ra những vấn đề về tính dục ở tuổi nhỏ, có nhiều người biểu hiện sửng sốt và khó chịu với ý tưởng cho rằng trẻ em như là một thực thể tính dục. Hơn nữa, thật khó cho chúng ta đạt đến một tầm hiểu biết dựa trên nghiên cứu thực nghiệm. Nếu cha mẹ khó chịu với ý tưởng rằng trẻ em có cảm nhận về tính dục, họ cũng không dễ dàng cho phép trẻ tham gia vào một nghiên cứu nhằm tìm hiểu vấn đề này.Tính dục ở tuổi nhỏ không chỉ nhạy cảm với nghiên cứu mà còn khó khăn trong việc thành lập các phương pháp nghiên cứu. Khả năng hiểu biết của trẻ về những kinh nghiệm riêng tư bị giới hạn, cũng như khả năng nói chuyện về những kinh nghiệm này, trẻ nhỏ cũng có ý thức rằng một các đề tài thì không thích hợp khi nói chuyện với một người lạ.Tuy nhiên việc hiểu biết về phát triển tính dục bình thường lại có giá trị đối với chúng ta. Những cảm nhận tính dục là một phần trong đời sống và  là yếu tố động cơ đối với hành vi. Hơn nữa, khi chúng ta xem xét sự tiếp diễn giữa sự phát triển bình thường và bất thường, chúng ta sẽ muốn biết các hành vi tính dục nào ở  một trẻ là những dấu hiệu tâm bệnh lý và đâu là phần khám phá tính dục bình thường ở giai đoạn ấu thơ.

Ví dụ, kiến thức về tính dục không phù hợp theo tuổi thường được sử dụng như một bằng chứng rằng trẻ là người quấy nhiễu. Vì vậy, thật sự quan trọng khi tìm hiểu trẻ em ở những độ tuổi khác nhau nào hiểu được về tính dục một cách bình thường ( Volbert,2000). Trước tuổi lên 4, trẻ nữ có khuynh hướng không có một từ đặc hiệu để nói về bộ phận sinh dục của mình, mà ám chỉ một cách chung chung đối với toàn bộ vùng cơ thể đó là vùng “ bẹn” hay vùng “ thấp”. Trước tuổi lên 07, nhìn chung trẻ không nói về một chức năng tính dục đối với bộ phận sinh dục của trẻ khác ngoài chuyện “ em bé được làm ra ở đấy”. Chỉ khi được 9 tuổi trẻ bắt đầu liên tưởng sự sinh sản với hoạt động tình dục. Năm 2000, Volbert đã làm một trong những nghiên cứu hiếm hoi về kiến thức tính dục của trẻ nhỏ bằng cách phỏng vấn một mẫu khoảng 147 trẻ từ 2-6 tuổi. Cho đến tuổi lên 5, không có trẻ nào cho thấy có kiến thức về hành vi tính dục của người lớn, và chỉ có 3 trong số trẻ lớn tuổi hơn mô tả một cách công khai về các hành vi tính dục, một trẻ trai có kiến thức nhiều nhất nói rằng em đã nhìn thấy hành động này trong một phim.

Sự hiểu biết của trẻ về tính dục cũng là một chức năng trong mức phát triển nhận thức của trẻ. Piaget đã đúng, trẻ sẽ chuyển dạng các dữ kiện chúng được dạy để phù hợp với sơ đồ tinh thần mà trẻ có sẵn. Vì thế, khi trẻ giải thích một cách ngây thơ về em bé từ đâu mà ra, các tác giả Bernstein và Cowan (1975) cho rằng nguồn gốc có thể không phải là thông tin sai lầm nhưng quá trình đồng hoá thông tin thì quá phức tạp để cho trẻ hiểu được. Kiến thức của trẻ em về tính dục cũng thay đổi trong bối cảnh văn hoá, kiến thức này được xác định bởi các tiêu chuẩn bình thường đối với việc cởi mở của người lớn về các vấn đề tính dục và thông tin liên quan đến tính dục được tiếp cận như thế nào đối với trẻ em.

Nghiên cứu khác tập trung vào những hành vi tính dục mà trẻ em biểu hiện trong quá trình phát triển bình thường. Sự tò mò về bộ phận sinh dục của chính trẻ và của người khác là điều hoàn toàn thông thường ở trẻ trong giai đoạn tuổi mẫu giáo (Schuhrke,2000). Bắt đầu ở tuổi lên 2, trẻ nhìn, chơi với, tiếp xúc với và nhận xét về cơ thể của trẻ và mời gọi người chăm sóc cùng làm giống trẻ, trong khi đó các đối tượng ham thích của trẻ bắt đầu thay đổi từ cha mẹ sang bạn bè vào những năm tiểu học. Một nghiên cứu được thực hiện bởi Stanfort và Cohen Kettenis năm 2000, đã hỏi những bà mẹ ở Hà Lan về những hành vi mà họ quan sát được ở chính con họ bao gồm: 351 trẻ nam và 319 trẻ nữ độ tuổi từ 0-11 tuổi. Các bà mẹ báo lại rằng 97% các trẻ sờ mó bộ phận sinh dục của chính trẻ, 60% chơi trò chơi “ bác sĩ”  với bạn bè, 50% thủ dâm, 33% sờ bộ phân sinh dục người khác,21% cho người khác xem, 13% vẽ hình bộ phận sinh dục, 8% nói về hoạt động tình dục, và 2% bắt chước các hành vi tính dục với búp bê. Một số những hành vi này gia tăng về tần số theo độ tuổi của trẻ, ngược lại một số hành vi lại nhiều hơn ở trẻ trai ( ví dụ như thủ dâm) và một số khác lại nhiều hơn ở trẻ nữ ( ví dụ như chơi có biểu hiện tính dục với búp bê).

Mặc dù các thích thú mà trẻ cho thấy trong việc học tập về giới tính trong suốt quá trình phát triển, nhưng thông thường nó chưa xảy ra cho đến khi trẻ ở giai đoạn vị thành niên là giai đoạn mà tính dục đóng vai trò trung tâm. Dậy thì báo hiệu một sự trưởng thành về sinh lý, thời kỳ này kéo dài từ khoảng 8-18 tuổi đối với trẻ nữ và từ 9 ½ -18 tuổi ở trẻ nam (Conger và Galambos,1997). Ở Việt Nam ông bà ta thường nói : “ nữ thập tam nam thập lục” là ý ám chỉ giai đoạn mà có biểu hiện các đặc tính sinh dục thứ phát ( như mọc lông, thay đổi hình dáng cơ thể, có kinh nguyệt…), tuy nhiên cũng có giai đoạn chuẩn bị đối với tuổi dậy thì.Ở các thành phố công nghiệp, chế độ dinh dưỡng đầy đủ có lẽ tuổi dậy thì sẽ sớm hơn ở nông thôn và những vùng thiếu dinh dưỡng . Nói một cách lý tưởng, đối với trẻ khi có trưởng thành về tính dục ở lứa tuổi vị thành niên, các thôi thúc về sinh học đến theo thứ tự trước sau cùng với sự tiến triển về nhận thức, cảm xúc, và phát triển xã hội, những điều này cho phép trẻ lèo lái thành công các vấn đề mới xuất hiện trong giai đoạn tuổi vị thành niên này. Kế tiếp, trẻ có sự phát triển tính dục chưa trưởng thành có thể bị kích thích bởi các nội tiết tố sớm hay các kích thích tính dục không phù hợp, những trẻ này sẽ chưa sẵn sàng đối diện với các thách đố phức tạp và các trách nhiệm về sự phát triển tính dục ở giai đoạn trưởng thành. Cuối cùng, ở giai đoạn tính dục sau của tuổi vị thành niên là phần những câu hỏi : Ai là người tôi yêu? Với ai tôi có thể chia sẻ cuộc đời của tôi? Và sự tìm kiếm mối quan hệ đáp ứng được về mặt thể chất và tâm lý với người khác.

RỐI LOẠN ĐỊNH DẠNG GIỚI TÍNH ( Gender Identity Disorder):

Chẩn đoán rối loạn định dạng giới được thực hiện khi đối tượng cảm nhận thấy chính mình bị mắc kẹt vào trong hình thể của giới tính đối lập và đối tượng trải nghiệm những khó chịu từ cảm nhận này . Rối loạn này không chỉ liên quan đến sự không thoải mái với vai trò xã hội của giới tính mình mà xa hơn những người có rối loạn này khó chịu với giới tính sinh học của mình và thường xuyên muốn thay đổi nó, ví dụ trong trường hợp C là một trường hợp của rối loạn định dạng giới: Khi còn nhỏ, C cảm thấy rằng mình là một phụ nữ được đặt một cách sai lầm vào một cơ thể nam. C không bị hoang tưởng vì C biết rằng mình là phái nam. Tuy nhiên C lại cảm thấy mình giống như là nữ. C bị đau khổ khi còn nhỏ bởi vì  C không muốn chơi trò chơi của trẻ nam, C thích chơi với chị và bạn gái của chị.

Rối loạn định dạng giới có biểu hiện rõ ngay cả ở trẻ nhỏ ( APA, 2000). Một trẻ nam có rối loạn này ưa thích một cách điển hình các trò chơi và các hoạt động dành cho giới nữ. Ví dụ, trẻ thích đóng vai người mẹ hơn là người cha và thích chơi với búp bê hơn là các đồ chơi dành co trẻ nam: xe, người lính…Trẻ tránh né các trò chơi gây hấn điển hình dành cho trẻ nam cùng lứa tuổi và thậm chí những đồ chơi không gây hấn nhưng dành cho trẻ nam như là xe tải hay xe hơi. Trẻ nam cũng muốn mình trở thành giới tính đối lập, trẻ đòi ngồi khi đi tiểu và thường che dấu dương vật của mình ( APA, 2000). Trẻ có thể biểu hiện khó chịu với dương vật của mình và nói muốn thay thế nó bằng cơ quan sinh dục nữ.

Trẻ nữ có rối loạn định dạng giới có biểu hiện những hoạt động và ưa thích giống như giới tính chéo ( đối lập) ( APA, 2000). Trẻ có thể từ chối mặc váy hoặc từ chối tham gia vào các sự kiện mong muốn trẻ nữ mặc váy. Trẻ có thể mặc đồ và hành động như trẻ nam. Trẻ chơi với trẻ nam, chơi trò chơi mà trẻ nam ưa thích theo cách thức giống như trẻ nam, điều này không chỉ là kiểu trẻ nữ tinh nghịch, đối trẻ nữ tinh nghịch, trẻ có thể thích trò chơi và hoạt động như trẻ nam nhưng trẻ cảm nhận mình là nữ và muốn phát triển thành phụ nữ. Trẻ nữ có rối loạn định dạng giới cảm nhận mình giống nam,muốn phát triển thành người nam và thậm chí biểu hiện ý tưởng trẻ sẽ sớm phát triển một dương vật ( APA, 2000). Hành vi của trẻ có thể xảy ra trong toilet, trẻ có biểu hiện ưa thích tư thế đứng khi đi tiểu một cách rõ rệt.

Rối loạn định dạng giới tính bắt đầu một cách điển hình ở khoảng từ 2-4 tuổi và thường tìm đến nhà chuyên môn vào khoảng thời gian trẻ đến trường ( APA, 2000). Vào tuổi này, cha mẹ thường lo lắng và có thể mang trẻ đi khám . Trẻ nam thường có biểu hiện với số lượng vượt trội hơn trẻ nữ ở tuổi này, mặc dù điều này có thể chỉ một phần bởi vì do xã hội ít chấp nhận hành vi giới tính chéo ở nam hơn so với nữ. Phần lớn trẻ phát triển rối loạn định dạng giới tính không biểu hiện triệu chứng nữa khi ở tuổi vị thành niên ( APA, 2000). Người ta không rõ có phải do cảm nhận của trẻ giảm đi hay do trẻ học được các để chuyển hướng hoặc phớt lờ những cảm nhận này bởi vì do những hậu quả xã hội đối với trẻ. Vào giai đoạn sau của tuổi vị thành niên, 75% trẻ nam có rối loạn định dạng giới tồn tại sẽ phát triển định hướng đồng tính luyến ái hay lưỡng tính, mặc dù hầu hết đều xem hoạt động tình dục của mình với nam giới là với giới khác ( APA, 2000). Ít có hiểu biết rõ ràng hơn về điều gì xảy ra trong quá trình phát triển của nữ giới bởi vì những nghiên cứu  chi tiết chưa được thực hiện. Trẻ nữ có rối loạn định dạng giới khó nghiên cứu hơn bởi vì những hành vi đi kèm với rối loạn này dễ được chấp nhận một cách rộng rãi hơn ở nữ so với nam, vì vậy mà nữ ít được theo dõi bởi những nhà chuyên môn hơn trong suốt quá trình phát triển.

Chúng ta có thể ghi nhận được mức độ mạnh mẽ của rối loạn định dạng giới bằng những dấu hiệu sau:

1)   Cảm nhận rằng mình có giới tính sai lầm bắt đầu rất sớm trong cuộc đời

2)   Đối với một số người, nó vẫn duy trì ổn định trong suốt cuộc đời

3)   Nó có thể tăng lên quá mức đến nỗi một số người lớn có rối loạn định dạng giới muốn trải qua phẫu thuật để thay đổi các đặc tính cơ thể  để mà có thể sống một đời sống như giới tính mình mong muốn.

Tỷ lệ tìm đến phẫu thuật chuyển giới ở nam là 1/30.000; ở nữ là 1/100.000 ( APA, 2000).

Người có rối loạn định dạng giới cảm thấy rằng mình có giới tính sai, vậy họ bị hấp dẫn tình dục bởi giới nào?  Hầu hết họ đều cho rằng họ bị hấp dẫn bởi người cùng giới tính sinh học với mình, nhưng họ lại không thừa nhận mình là gay ( đối với nam giới). Bởi vì một nam có rối loạn định dạng giới thì cảm nhận mình là nữ và một nữ có rối loạn định dạng giới thì cảm nhận mình là nam.

BỆNH NGUYÊN VÀ BÊNH SINH CỦA RỐI LOẠN ĐỊNH DẠNG GIỚI TÍNH(Etiology & Pathogenesis):

Có nhiều giả thuyết được đặt ra nhưng không có giả thuyết nào có thể giải thích được tất cả.

CÁC CƠ CHẾ SINH HỌC VÀ GIẢ THUYẾT:

Trẻ có rối loạn định dạng giới không có biểu hiện những dấu hiệu khác biệt rõ ràng về mặt cơ thể , điều này có thể loại trừ các bất thường về  nội tiết tố rõ rệt trước sanh. Vì thế, các nghiên cứu về những ảnh hưởng về sinh học trên sự phát triển rối loạn định dạng giới phải tập trung vào các yếu tố mà không ảnh hưởng đến hình dạng của cơ quan sinh dục ngoài.

-Mức hoạt động ( Activity level):

Mức độ hoạt động của trẻ nam cao hơn trẻ nữ: Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ nam có rối loạn định dạng giới có mức độ hoạt động thấp hơn so với trẻ nam trong nhóm đối chứng (Bates và cộng sự, 1979; Zucker và Bradley, 1995). Trẻ nữ có rối loạn định dạng giới có mức độ hoạt động cao hơn so với trẻ nữ trong nhóm chứng. Ngược lại người ta thấy có sự khác biệt về giới tính một cách điển hình trong nhóm đối chứng, tức là ở nhóm trẻ nam và nữ bình thường thì trẻ nam hoạt động nhiều hơn trẻ nữ. Vì thế mức độ hoạt động khác thường có thể là một yếu tố thuộc về khí chất mà ảnh hưởng đến sự phát triển rối loạn định dạng giới. Ví dụ, trẻ nam có mức hoạt động thấp có rối loạn định dạng giới có thể thấy các hành vi chơi bình thường của trẻ nam khác không thích hợp với phong cách của mình , điều này có thể làm cho trẻ khó khăn  hoà nhập  một cách thành công vào trong nhóm bạn nam.

Có lẽ sự khác biệt về mức độ hoạt động có liên quan đến những kiểu bài tiết hormon trước khi sanh, nhưng thay đổi về hormon này không đủ để làm thay đổi hình dạng của cơ quan sinh dục ngoài.

Các trò chơi có tính ấu đả và gây hấn ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ

-Cân nặng lúc sanh (Birth weight):

Trẻ nam thường nặng hơn trẻ nữ ( Arbuck và cộng sự, 1993)

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cân nặng lúc sanh: một yếu tố được giả thuyết là sự khác biệt về giới tính trong tiếp xúc với Androgen. Trong một nghiên cứu, trẻ nữ có tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh ( Congenital Adrenal Hyperplasia) có cân nặng lúc sanh cao hơn so với trẻ nữ không bị bệnh ( Quazi & Thopmson, 1971).

-Thuận tay ( Handedness):

Tỷ lệ nam giới có biểu hiện thuận tay trái nhiều hơn nữ giới một chút, như trong hành vi viết chẳng hạn.

Các yếu tố di truyền đóng một vai trò trong việc xác định tính thuận tay.

Trẻ nam có rối loạn định dạng giới có tỷ lệ gia tăng một cách  có ý nghĩa về thuận tay trái so với trẻ trong nhóm chứng ( Zucker và cộng sự, 2001). Phát hiện này cũng song song với những nghiên cứu ở người nam trưởng thành có rối loạn định dạng giới, những người này cũng có tỷ lệ gia tăng thuận tay trái hơn, cũng như những nghiên cứu về người nam trưởng thành có định hướng tính dục đồng giới ( Lalumiere, 2000).

-Tỷ lệ giới tính ở anh chị em và thứ tự trẻ được sanh ra:

Trẻ nam có rối loạn định dạng giới có nhiều anh trai hơn nhiều so với chị gái và thường là con sau. Người ta giải thích điều này bằng cơ chế đáp ứng miễn dịch ở mẹ trong thai kỳ.  Bào thai nam đối với bà mẹ là vật thể “ lạ” hơn so với bào thai nữ, mẹ tạo ra kháng thể có tác dụng làm giảm nam hoá hay gây nữ hoá ở bào thai nam nhưng lại không gây nam hoá hay giảm nữ hoá ở bào thai nữ ( Blachard và Klassen, 1997; Green,2000), nghiên cứu này được thực hiện trên động vật nhưng chưa thực hiện trên con người.

-Biểu hiện hình thể:

Ảnh hưởng của hình dáng bao gồm sự hấp dẫn trên cảm nhận xã hội và tương tác xã hội được những nhà tâm lý xã hội nghiên cứu rộng rãi. Những trẻ nam có nữ tính thường có khuôn mặt đẹp, đôi mắt long lanh, chuyển động mềm mại…”. Cha mẹ của những trẻ nam có rối loạn định dạng giới thường hay mô tả con mình trong thời kỳ còn nhỏ là trẻ “ xinh đẹp” và “ có nữ tính”. Những cha mẹ này cũng thường nhớ lại rằng những người lạ thường nhận xét rằng “ trẻ sẽ là một đứa con gái xinh đẹp”.

Có thể hình dáng bên ngoài góp phần vào việc cha mẹ cư xử với trẻ theo cách thức trẻ biểu hiện.

CÁC CƠ CHẾ TÂM LÝ XÃ HỘI VÀ GIẢ THUYẾT:

Các yếu tố tâm lý xã hội  nếu thực sự góp phần lớn vào nguyên nhân thì phải cho thấy ảnh hưởng đến sự xuất hiện hành vi giới tính chéo ( cross-gender) rõ rệt trong những năm đầu đời.

-Sự quy định giới tính lúc sanh:

Hầu hết những trẻ có rối loạn định dạng giới không có các tình trạng về thể chất theo kiểu ái nam ái nữ đi kèm, sự quy định giới tính lúc sanh không thay đổi tương ứng với các yếu tố giới tính sinh học bên ngoài. Trong một số tình trạng có biểu hiện sinh dục bên ngoài là lưỡng giới, sự phân công giới tính bị chậm trễ ( do cha mẹ không biết gọi trẻ là nam hay nữ). Người ta cho rằng chậm trễ kéo dài hay không chắc chắn về giới tính “ thực sự” của trẻ có thể góp phần vào việc xung đột định dạng giới ở những cá nhân bị ảnh hưởng. Nhưng điều này không biểu hiện trong những tình huống trẻ có rối loạn định dạng giới.

-Sự ưa thích một giới tính trước khi sanh từ cha mẹ:

Cha mẹ cũng thường hay có biểu hiện ưa thích một giới tính nào đó trước khi sanh. Nhưng cha mẹ cũng sẽ có một trẻ mà có giới tính mình không ưa thích với xác xuất là 50% . Có phải cha mẹ có trẻ có rối loạn định dạng giới thường kể rằng họ có mong muốn một trẻ có giới tính khác với giới tính trẻ đang có hơn hay không so với cha mẹ trong nhóm chứng? Câu trả lời đơn giản là không. Tuy nhiên người ta thấy rằng ở những trẻ nam có rối loạn định dạng giới, cha mẹ ước mơ có con gái thường đi kèm với gia đình có đông con trai, càng những lần mang thai về sau thì các bà mẹ lại càng mong có con gái, tỷ lệ này cao hơn so với các gia đình có cả con trai lẫn con gái ( Zucker và cộng sự, 1994).

-Củng cố xã hội về hành vi giới tính chéo (Cross-gender behavior):

Các bà mẹ của trẻ trai bị rối loạn định dạng giới thường dễ dung nạp hay khuyến khích các hành vi nữ tính và ít khuyến khích hành vi nam tính hơn so với những bà mẹ trong nhóm chứng có trẻ trai bình thường.

Mong ước có con gái quá mức và không được như ý, thương tiếc một cách bệnh lý về giới tính mình mong muốn có thể xảy ra, những dấu hiệu sau có thể thấy: trầm cảm nặng liên quan đến việc sinh ra trẻ nam, ban đêm mơ lập đi lập lại là có thai trẻ nữ, đặt tên con trễ, mặc đồ nữ cho trẻ nam chủ động ( Zucker, 1996)

-Mối quan hệ giữa trẻ và cha:

Trẻ nam bị rối loạn định dạng giới gần mẹ quá mức, cha không hiện diện.

-Tâm bệnh lý chung:

Mẹ của trẻ có rối loạn định dạng giới hay có vấn đề về tâm bệnh lý hơn như trầm cảm, rối loạn ám ảnh cưỡng chế và các vấn đề tâm lý khác. Sự hiện diện của tâm bệnh lý làm cho bà mẹ không có khả năng hiện diện về mặt cảm xúc đối với trẻ, điều này đưa đến sự lo lắng và mất an toàn ở trẻ và có thể góp phần làm khởi phát rối loạn. Do lo âu chia cách xảy ra, “ trong khi bắt chước mẹ, trẻ nam lầm lẫn việc “là mẹ” với việc “có mẹ”. Trẻ nam có rối loạn định dạng giới tính có tỷ lệ các nét lo âu chia cách ( separation anxiety) cao hơn . Tuy nhiên một yếu tố lo âu chia cách cũng không đủ để giải thích, câu hỏi vẫn còn là tại sao chỉ có một số nhỏ trẻ nam phát triển “ giải pháp huyễn tưởng” ( fantasy solution) về việc muốn là  nữ? có nhiều yếu tố góp phần như : những đặc điểm tính khí của trẻ, mối quan hệ với mẹ, vị trí của người cha trong hệ thống gia đình.

ĐỊNH HƯỚNG TÍNH DỤC (Sexual Orientation):

Các đánh giá gần đây cho thấy rằng khoảng 1-2% học sinh trung học ở Mỹ xác định rằng mình là đồng tính luyến ái nam hoặc nữ hoặc cả hai. Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu chính thức về vấn đề này, tuy nhiên gần đây cũng có sự gia tăng các thông tin trên báo chí về đề tài này. Trên lâm sàng chúng tôi cũng gặp một số người đồng tính đến khám vì lý do gặp khó khăn trong mối quan hệ với người khác, căng thẳng và trầm cảm, hầu hết những đối tượng thừa nhận rằng mình có định hướng tính dục đồng tính ngay trong một hai buổi trị liệu và muốn điều trị những vấn đề đi kèm như lo âu , trầm cảm, khó khăn trong mối quan hệ… mà thôi. Có một số đối tượng được gửi đến khám vì lý do cha mẹ hay người thân phát hiện ra và không chấp nhận tình trạng như vậy của đối tượng và họ muốn con mình trở về đúng như giới tính của trẻ, đa số là trẻ vị thành niên.

Mặc dầu một số người đồng tính nam, đồng tính nữ và cả đồng tính lưỡng giới hoặc những người chuyển giới kể lại rằng họ biết được định hướng giới tính của họ ở giai đoạn sớm nhưng ở giai đoạn tuổi vị thành niên hầu hết đều mắc vào câu hỏi có nên xác định hay đóng kín những cảm xúc này và có nên thống nhất chúng vào trong hình ảnh về “ tôi là ai".

Năm 2001, Savin-Williams làm một loạt những phỏng vấn  ở trẻ vị thành niên có giới tính thiểu số ( đồng tính hay lưỡng tính) và mô tả quá trình định dạng giới tính phát triển. Bước đầu tiên là sự ghi nhận, liên quan đến việc nhận ra rằng mình là khác biệt, đôi khi kèm theo cảm nhận về sự xa lánh và sợ vì bị khám phá. Trẻ vị thành niên biết đặt nhãn cho mình là đồng tính luyến ái nam, đồng tính luyến ái nữ hoặc lưỡng tính vào khoảng từ 15-18 tuổi. Ghi nhận theo sau giai đoạn đánh giá và khám phá, được đánh dấu bởi tính hai chiều và tò mò. Giai đoạn thứ 3 là sự chấp nhận, được biểu hiện bằng một thái độ tích cực và cởi mở về định hướng tính dục của trẻ đó. Giai đoạn cuối cùng là hoà nhập, liên quan đến một sự cam kết chắc chắn đối với việc chọn lựa một đối tượng tính dục, đi kèm với sự tự hào và cởi mở việc định dạng của mình đối với cộng đồng.

Không phải tất cả các cá nhân đều tiến triển qua tất cả các giai đoạn, đặc biệt khi thái độ tiêu cực trong một nền văn hoá lớn hơn làm cho quá trình này trở thành khó chịu, không thoải mái hoặc thậm chí nguy hiểm. Sau khi khám phá ra định hướng giới tính của mình, khoảng từ 20-40% các trẻ vị thành niên có định hướng giới tính thiểu số bị từ chối hoặc bị đe doạ bởi các thành viên trong  gia đình, có 5% bị tổn thương về cơ thể. Nhiều trẻ kể lại rằng chúng bị mất bạn bè ngay sau khi để lộ ra định hướng giới tính của mình. Thiếu chấp nhận ở những gia đình gốc Tây Ban Nha và người Mỹ gốc Á có thể làm quá trình này trở nên khó khăn hơn.

Quay trở về tình trạng tại Việt Nam, chúng ta chưa làm một nghiên cứu cụ thể nhưng theo suy đoán, đa số cha mẹ là không chấp nhận tình trạng đồng tính ở con mình. Điều này làm gia tăng áp lực đối với những người đồng tính, có nhiều người đồng tính không dám công khai việc này với cha mẹ hay những người thân trong gia đình vì họ biết rằng sẽ bị phản đối, điều này làm cho đối tượng dễ bị căng thẳng, trầm cảm. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi có gặp một số trường hợp, đa phần cha mẹ khi biết con mình có đồng tính sẽ có thái độ lo lắng, không chấp nhận và mong muốn con mình trở về đúng giới tính như biểu hiện giới tính bên ngoài. Đây quả là một điều khó khăn!. Đây chỉ là một kinh nghiệm lâm sàng cá nhân, không có ý đại diện cho toàn bộ dân số .

CÁC QUÁ TRÌNH VỀ GIỚI VÀ TÍNH DỤC LIÊN QUAN ĐẾN TÂM BỆNH HỌC PHÁT TRIỂN:

Các đặc tính vai trò giới tính bị phóng đại:

Trong công thức nguyên thủy của Bakan ( 1966), sự phát triển tâm lý khoẻ mạnh cần có sự cân bằng giữa hai cực đối lập là tác nhân ( agency) và cảm thông ( communion). Tính tác nhân hay nam tính ( Masculine), một mặt của bản chất tự nhiên con người là cạnh tranh, gây hấn, và duy kỷ. Trong khi đó tính cảm thông, hay nữ tính ( feminine), là mặt thấu cảm, vị tha, có tính hướng đến mối quan hệ giữa các cá nhân. Theo quan điểm của Bakan, tính tác nhân hoàn toàn có thể dẫn đến việc hủy hoại sự tự phục vụ bản thân. Tính cảm thông hoàn toàn cũng trở thành vấn đề vì nó không thể trang bị cho người đó  nhằm đối diện với những thách thức về phát triển  đối với sự cá thể hoá ( Individuation). Tính quyết đoán, cảm nhận về lòng tự trọng, ý chí bảo vệ chính mình khi bị sai lầm. Tất cả đều là cần thiết đối với quá trình phát triển và bảo vệ bản thân ( Kerig, 2004).

Vì thế, tính nam phải được hoà trộn với các vấn đề như “ sự qua lại, phụ thuộc lẫn nhau, và cùng nhau chia sẻ phúc lợi”. Tính cảm thông hay nữ tính cũng cần phải được bồi bổ thêm các mặt khác như: tính quyết đoán của nam giới, sự tự bộc lộ bản thân- những mặt này cũng quan trọng đối với đối với sự thống nhất cá nhân và hiện thực hoá bản thân.

Học thuyết của Bakan gợi ý rằng một sự định dạng quá mức về nam tính, một chú ý được phóng đại về điều gì có nghĩa là một “ bậc nam nhân thực sự ” có thể góp phần vào khuynh hướng hành vi chống đối xã hội và bạo lực ( Berry, 2001). Tương tự như vậy, quá phóng đại nữ tính có thể làm gia tăng nguy cơ bị một số rối loạn, sự tập trung của cá thể vào việc làm vui lòng người khác khi làm làm hao phí bản thân mình.

Phát triển tính dục sớm:

Trưởng thành tính dục không chỉ liên quan đến sự mật thiết về thể chất mà còn đến sự nhạy bén trong mối quan hệ giữa các cá thể với nhau, tự hiểu biết mình. Trẻ có hành vi tính dục sớm, những trẻ mà sự phát triển về nhận thức, cảm xúc, quan hệ cá nhân không bắt nhịp với sự phát triển về thể chất  hoặc kinh nghiệm sống của trẻ - là những trẻ có nguy cơ đối với rối loạn điều chỉnh. Chúng ta sẽ xem xét hai ví dụ về vấn đề này: gia tăng hành vi không thích hợp đi kèm với trưởng thành sớm ở trẻ nữ và ảnh hưởng tiêu cực của  lạm dụng tình dục ở trẻ em.

Định hướng tính dục thiểu số:

Trẻ vị thành niên có đồng tính luyến ái nam, đồng tính luyến ái nữ, lưỡng tính, và chuyển giới,là  những đối tượng đang phát triển trong một nền văn hoá mà có sự phán xét, ghét bỏ đối với định hướng của chúng, những trẻ này có thể đối diện với stress nhiều hơn, điều này ảnh hưởng đến quá trình hình thành bản sắc cá nhân cũng như mối quan hệ gia đình và bạn bè. Cảm nhận về bị cách ly, không được chấp nhận có thể làm gia tăng nguy cơ đáp ứng lệch lạc  như tự tử  và lạm dụng chất gây nghiện ở những thanh niên này. Tuy nhiên chúng ta cũng cần cẩn thận trong khi diễn dịch những nghiên cứu này, bởi vì chúng có khuynh hướng dựa trên những mẫu thanh niên có vấn đề trục trặc hơn là đại diện cho một dân số lớn hơn ( Rotheram-Borus & Langabeer, 2001).

MỘT SỐ NHẬN XÉT TẠI VIỆT NAM:

Nói chuyện về giới tính và tính dục tại Việt Nam cũng còn là điều mới và có nhiều người e ngại phần nhiều là do yếu tố văn hoá.

Chưa có một nghiên cứu quy mô nào về rối loạn định dạng giới tính hay định hướng tính dục thiểu số được thực hiện, đây cũng là điều khó thực hiện ngay cả ở những quốc gia phát triển.

Kiến thức và kinh nghiệm làm việc với rối loạn định dạng giới hay các vấn đề liên quan còn thiếu ở các nhà chuyên môn, có những trường hợp tư vấn cho thân chủ bị sai lầm, ví dụ: cần phải đo nội tiết tố sinh dục ở những trẻ hay những người có rối loạn định dạng giới tính!.

Cần phải phân biệt giữa rối loạn định dạng giới ( Gender Identity Disorder) và định hướng tính dục thiểu số ( Minor sexual orientation : đồng tính luyến ái, lưỡng tính), định hướng tính dục thiểu số không xếp vào các rối loạn trong cả DSM-IV lẫn ICD-10.

Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi cũng ghi nhận được những trường hợp đến khám vì lý do cha mẹ có lo lắng về hành vi giới tính chéo của trẻ nhỏ nhưng không nhiều.

Đối với trẻ vị thành niên, cha mẹ thường mang trẻ đi khám vì lý do nghi ngờ là trẻ có đồng tính luyến ái. Phần lớn các trường hợp là trẻ nam, các cha mẹ đều có mong muốn là điều trị để cho trẻ trở về với giới tính phù hợp với giới tính sinh học của trẻ. Các trẻ này cũng hay có những rối loạn đi kèm theo như lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, nhổ tóc, khó khăn trong mối quan hệ. Phần lớn các trường hợp đều có những khó khăn về tâm lý ở cha và mẹ như: mẹ trầm cảm, cha mẹ xung đột…. Các trẻ vị thành niên cũng hay tìm kiếm những thông tin trên mạng về tình dục đồng giới, tham gia vào nhóm bạn và  trẻ muốn dấu không cho cha mẹ mình biết.

Những người lớn đến khám cũng thường vì khó khăn trong mối quan hệ , lo âu, trầm cảm…đa số đều thừa nhận rằng mình là đồng giới trong sau vài buổi trị liệu, phần lớn là nam giới. Đáp ứng với điều trị thường khó khăn.

Khi điều trị, chúng tôi cũng thường nhắm vào các rối loạn như trầm cảm, lo âu…để giúp trẻ vượt qua trầm cảm hay lo âu . Cần có nhiều thời gian làm việc với cha mẹ, để giúp họ hiểu rõ hơn. Điều trị rối loạn định dạng giới tính là điều khó khăn. Đối với các định hướng tính dục thiểu số như đồng tính luyến ái điều trị là điều không thể.

Hướng nghiên cứu cho Việt Nam chúng ta cần tìm hiểu yếu tố đặc thù của nền văn hoá, quan điểm của cha mẹ, những cấm kỵ khi nói đến vấn đề giới tính, tính dục.

   Tài liệu tham khảo:

1)   Developmental psychopathology from infancy through adolescent:

Charles Wenar, Patricia Kerig, 2003

2)   Abnormal psychology: Michael L. Raulin, 2003

3)   Child and adolescent psychiatry: Melvin Lewis, 2002

4)   DSM-IV-TR (APA, 2000)

5)   www.phattrientreem.tk