NGƯỢC ĐÃI TRẺ VÀ BẠO HÀNH GIA ĐÌNH

                                                  BS.Phan Thiệu Xuân Giang 

Có lẽ sự thất bại nặng nề nhất của môi trường quan hệ giữa con người và con người nhằm cung cấp những cơ hội thúc đẩy sự phát triển của trẻ xảy ra khi nhà của trẻ ở là nguồn gốc gây ra sợ hãi hơn là nơi an ủi trẻ.

Trong khi  những người khác có thể ngược đãi trẻ thì lạm dụng trẻ có thể xảy ra bởi chính cha mẹ-là những người mà trẻ quay về để tìm sự dễ chịu và bảo vệ-lạm dụng trẻ có ảnh hưởng lan toả và kéo dài trên sự phát triển.

Sự “ khám phá” ra ngược đãi trẻ ( cũng được gọi là lạm dụng trẻ) cũng đại diện cho một trong những chương nhạy cảm nhất trong lịch sử tâm lý học trẻ em.

Hầu hết những tồn tại về lạm dụng thể chất và tình dục ở trẻ em đều bị từ chối cho đến đầu những năm 1960 khi C.Henry Kempe và cộng sự mang ra vấn đề “ hội chứng trẻ em bị ngược đãi” ( Battered child syndrome) nhằm gây chú ý đối với mọi người. Kempe thấy rằng hầu hết các thầy thuốc và những nhà chuyên môn về sức khoẻ tâm thần đều thành thật tin rằng họ chưa bao giờ gặp được một trường hợp lạm dụng trẻ bởi vì họ đơn giản là không đem đến cho mọi người thừa nhận rằng vấn đề này có xảy ra.

Tỷ lệ ngược đãi trẻ ở Hoa Kỳ gia tăng gấp đôi từ năm 1986-1993, những chỉ dẫn cho thấy rằng tỷ lệ này có hơi giảm trong thập kỷ qua. Tuy nhiên lạm dụng trẻ vẫn xảy ra cao, năm 1999 có khoảng 3 triệu trẻ bị lạm được báo cáo là có nghi ngờ bị ngược đãi và có 826.000 trườn hợp trong những trẻ này là có bị ngược đãi thực sự ( Trung tâm quốc gia về lạm dụng và bỏ rơi trẻ,2001). Trong những trẻ được xác định là có bị ngược đãi thì có 58,4% bị phớt lờ, bỏ rơi; 21,3% bị lạm dụng về thể chất và 11,3% bị lạm dụng tình dục, và hơn nữa, 35,9%  bị ngược đãi theo những cách khác nhau như là bị bỏ rơi, bị đe doạ , …. Tỷ lệ tử vong khoảng 1,6 trẻ /100.000 và phần lớn rơi vào những trẻ nhũ nhi bị phớt lờ nặng nề. Tỷ lệ trẻ bị ngược đãi không được báo cáo hình như còn cao hơn.

Ở Việt Nam gần đây cũng thấy nhiều trường hợp trẻ bị ngược đãi được phát hiện và đưa lên báo đài, có lẽ tỷ lệ trẻ bị ngược đãi còn cao hơn và có những nơi vẫn còn tồn tại và không được phát hiện hay người dân còn chưa ý thức được vấn đề này.

Định nghĩa về ngược đãi:

Không có định nghĩa  tồn tại được chấp nhận trên toàn thế giới. Trong thực hành, hầu hết các nhà chuyên môn dùng định nghĩa dựa vào luật của chính phủ. Tuy nhiên, bởi vì luật ở mỗi địa phương rất khác nhau ở nơi này đến nơi khác, những luật như vậy không cung cấp được một định nghĩa thoả mãn.

Trong trường hợp ở Việt Nam, luật cũng có rõ ràng, tuy nhiên khi áp dụng vào thực tế vẫn còn gặp nhiều khó khăn.

Có những lạm dụng có biểu hiện ra bên ngoài với các hậu quả có thể xác định được ngay lập tức ( ví dụ vết đánh trên thân thể do bởi roi đòn giận dữ ), những dạng ngược đãi khác thì tinh tế hơn với những hậu quả chỉ xảy ra sau một khoảng thời gian ( ví dụ, sự thờ ơ của cha mẹ có thể đưa đến một sự thiếu vắng lòng tự trọng ở trẻ). Ngoài ra, sự khác biệt về văn hoá  trong thái độ nuôi dưỡng trẻ và các tiêu chuẩn bình thường làm cho cha mẹ có thể chuyển từ “ tình cảm nghiêm khắc” (Tough love) thành “ lạm dụng”. Trong văn hoá Việt Nam chúng ta cũng hay dùng câu “ thương con cho roi cho vọt, ghét con cho ngọt cho bùi”, nếu “ roi vọt” mà đi kèm với sự tức giận, thiếu kềm chế thì sẽ trở thành “ lạm dụng” và mất đi ý nghĩa giáo dục.

Tham vấn về ngăn ngừa lạm dụng trẻ của Tổ chức y tế thế giới ( WHO) định nghĩa như sau:

“Lạm dụng trẻ hay ngược đãi trẻ bao gồm tất cả các dạng đối xử có tính chất bệnh lý về thể chất và/ hoặc cảm xúc, lạm dụng tình dục, phớt lờ hoặc đối xử lơ là hoặc bóc lột trẻ vì thương mại hay lý do khác, đưa đến nguy hại thực sự hay tiềm năng nguy hại đối với sức khoẻ của trẻ, sự sống còn, sự phát triển hoặc phẩm giá của trẻ trong bối cảnh của một mối quan hệ  về trách nhiệm, tin cậy hoặc  có quyền hành” .

Các kiểu ngược đãi:

Các kiểu ngược đãi khác nhau có thể có những ảnh hưởng khác nhau trên sự phát triển của trẻ. Những trẻ bị chối từ cảm xúc của cha mẹ cũng không có biểu hiện giống như những trẻ bị đánh đập.

Các kiểu ngược đãi được các tác giả  Barnett, Manly và Cicchetti (1993) đề nghị. Các tác giả này phân biệt giữa lạm dụng thể chất ( ví dụ như đánh đập, làm bị bỏng, đấm, đá…) và lạm dụng về tình dục(  như  mơn trớn vuốt ve, quan hệ tình dục, tiếp xúc với các hành động tình dục, liên quan đến phim ảnh khiêu dâm). Một loại phân loại khác là phớt lờ, đây có thể là kiểu không cung cấp các nhu cầu cơ bản ( ví dụ không đảm bảo đầy đủ thức ăn, chăm sóc y tế hoặc bảo vệ trẻ) hoặc thiếu giám sát ( ví dụ như không quan tâm đến trẻ nhỏ, hoặc để cho trẻ được chăm sóc bởi một người không đáng tin cậy). Phân loại thứ tư là lạm dụng về mặt tâm lý hay cảm xúc ( ví dụ không cho trẻ có được nhu cầu an toàn về cảm xúc, chấp nhận trẻ, hoặc cho trẻ tự lập như chế nhạo trẻ, khủng bố trẻ  hoặc kiểm soát trẻ quá mức).  Ngược đãi về tâm lý là một phân loại được đề nghị gần đây và  là một trong những phân loại ít được sự đồng ý nhất.

Các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng chúng ta cần thêm vào một phân loại thứ 5 là: tiếp xúc với bạo hành gia đình. Trẻ không cần phải bị đánh đập để gây ra sang chấn bởi bạo lực ở nhà mà chỉ cần chứng kiến bạo lực gây ra trên một  cha mẹ là người trẻ yêu thương và thuộc về.

Nhiệm vụ xác định được kiểu ngược đãi mà trẻ trải nghiệm – ví dụ lạm dụng thể chất hay lạm dụng tình dục- là điều phức tạp bởi vì các dạng lạm dụng khác nhau này thường cùng xảy ra với nhau. Loại này được gọi là bị hành hạ nhiều kiểu. Ví dụ, các tác giả Barnett, Manly và Cicchetti (1993) phát hiện rằng ¾ trong mẫu mà họ nghiên cứu có bằng chứng cho thấy có nhiều dạng ngược đãi, đặc biệt là sự phối hợp giữa lạm dụng thể chất, phớt lờ và lạm dụng tâm lý. Nói tóm lại, hành hạ nhiều kiểu khác nhau có thể là tiêu chuẩn thường gặp đối với trẻ bị ngược đãi.

Đánh giá  ngược đãi:

Có nhiều hình thức để biết được về trẻ bị ngược đãi:

-Các trường hợp được báo cáo với các cơ quan bảo vệ trẻ em

-Các trường hợp được chứng minh bởi các cấp chính quyền

-Tự báo cáo từ cha mẹ hay chính trẻ

Chiều kích phát triển:

Các hoạt động của cha mẹ được phán xét là không thể chấp nhận được thay đổi theo chức năng theo tuổi của trẻ. Hơn nữa các kiểu hành động của cha mẹ có thể làm gia tăng phát triển hoặc có thể đưa đến gây hại cho tâm lý đối với trẻ cũng thay đổi theo quá trình phát triển . Vì vậy, các hành động có thể là ngược đãi đối với một trẻ trong tuổi biết đi sẽ không giống như đối với trẻ vị thành niên và hoạt động xem như là ngược đãi đối với trẻ vị thành niên lại có thể không như trẻ ở tuổi mẫu giáo ( Barnett, Manly, Cicchetti,1993).

Ví dụ, bởi vì trẻ nhỏ phụ thuộc nhiều về thể chất và cảm xúc dễ chịu  vào người chăm sóc, không chú ý đến trẻ, xao lãng hay thờ ơ  đặc biệt có thể có hậu quả nặng nề nhất ở trẻ nhũ nhi. Ngược lại, bảo bọc quá mức, xâm lấn và cách nuôi dưỡng kiểm soát quá –sẽ có thể gây rối cho sự phát triển  ở tuổi vị thành niên. Vì thế,  khía cạnh phát triển cảnh báo chúng ta cần định nghĩa ngược đãi theo cách ảnh hưởng có tiềm năng của những hành vi của cha mẹ trên sự điều chỉnh của trẻ ở một độ tuổi và giai đoạn nào đó.

Hơn nữa, có lẽ mặt có ý nghĩa nhất về ngược đãi trẻ là  nó thường xảy ra trong bối cảnh gia đình, được gây ra bởi người rất trưởng thành mà trẻ dựa vào để được bảo vệ. Hậu quả là các năng lực  phát triển chính yếu xuất hiện trong bối cảnh mối quan hệ cha mẹ-trẻ như điều chỉnh cảm xúc, lòng tin giữa con người với nhau, lòng tự trọng- có thể ngăn cản sự phát triển của trẻ đi từ giai đoạn khởi đầu lên đến giai đoạn kế tiếp.              

SỰ KHÁC BIỆT VỀ VĂN HOÁ VÀ CHỦNG TỘC:

Có sự khác biệt lớn trong cách hiểu thế nào là định nghĩa và cảm nhận về ngược đãi trẻ ở những nơi khác nhau trên thế giới.Ví dụ, hình phạt trên cơ thể ( như đánh vào mông) được cho là lạm dụng về thể chất ở một số nước phương Tây, nhưng lại không được xem là lạm dụng ở Hoa Kỳ và Canada. Mặt khác, những hành vi được xem như bình thường ở những nước phương Tây nhưng lại được xem là lạm dụng ở những xã hội khác. Ví dụ như mong đợi rằng trẻ nhỏ ngủ một mình trong một phòng riêng có thể được xem như một dạng ngược đãi về cảm xúc ở trong những xã hội mà người ta dùng một giường ngủ cho cả gia đình.

Theo tổ chức y tế thế giới WHO (1999), ước lượng có khoảng 40 triệu trẻ em trên toàn thế giới  bị lạm dụng và phớt lờ. Gần đây, Quĩ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc ( UNICEF) (2003) báo cáo dữ liệu về tử vong ở trẻ do ngược đãi ở các nước công nghiệp hoá, báo cáo đánh giá mức độ thay đổi từ 0,1/100.000 trẻ ở Tây Ban Nha  cho đến 2,2/100.000 trẻ ở Mexico và Hoa Kỳ. Theo ước lượng của họ, có 2 trẻ chết do bị lạm dụng và phớt lờ mỗi tuần ở Đức và  Anh quốc, 4 trẻ chết mỗi tuần ( cũng nguyên nhân trên) ở Nhật Bản và 27 trẻ mỗi tuần ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ này cao hơn từ 2-3 lần ở những quốc gia có  thu nhập thấp so với những quốc gia có thu nhập cao. Sự phối hợp giữa nghèo và ngược đãi trẻ đã được thấy ở nhiều quốc gia, bao gồm Hoa Kỳ, Mexico, Ấn Độ, Bangladesh,và Anh Quốc ( WHO, 2002).

Tỷ lệ lạm dụng được báo cáo ở những vùng khác nhau trên thế giới:

Kiểu lạm dụng                      Quốc gia

                                Australia          Ireland            Hoa Kỳ

Thể chất                   28%                   11%               25%

Tình dục                  16%                  34%                16%

Phớt lờ                     24%                   47%               45%

Tâm lý                      31%                   8%                 6%

SỰ KHÁC BIỆT VỀ CHỦNG TỘC:

Trong mỗi quốc gia cũng tồn tại những khác biệt về văn hoá nhỏ hơn có liên quan đến chủng tộc. Ví dụ ở Hoa Kỳ, báo cáo từ những Dịch vụ bảo vệ trẻ em thấy có dao động từ thấp 4,4/ 1000 trẻ người Mỹ gốc Á đến cao khoảng 25,2/ 1000 ở trẻ người Mỹ gốc Phi. Sự tương ứng giữa tầng lớp xã hội và chủng tộc có thể giải thích được sự khác biệt về chủng tộc trong tỷ lệ lưu hành của lạm dụng. Nghèo và những tương quan của nó – nuôi con đơn độc, stress trong cuộc sống, nguồn trợ giúp giới hạn, nhiều trẻ trong cùng một gia đình- tất cả có vẻ như làm gia tăng ngược đãi.

LẠM DỤNG THỂ CHẤT:

Định nghĩa và đặc điểm:

Định nghĩa:

Lạm dụng thể chất liên qua đến  những hành động gây hại về thể chất hay có tiềm năng gây hại đối với trẻ và được gây ra bởi người chăm sóc đó là người có thể được trông đợi một cách hợp lý là trong tầm kiểm soát được những hành động này (WHO, 1999). Lạm dụng thể chất có thể thay đổi rộng rãi theo độ nặng và tiềm năng gây ra hại cho cơ thể kéo dài. Các tổn thương có thể tương đối nhỏ như vết bầm hay những vết cắt hoặc là các tổn thương lớn như hủy hoại não, tổn thương nội tạng, bỏng và vết rách. Một dạng lạm dụng thể chất hiếm gặp là hội chứng “Munchausen Syndrome by Proxy”, ở hội chứng này cha mẹ bịa đặt ra hoặc thậm chí tạo ra bệnh lý ở trẻ , gây ra tổn hại về tâm lý hay thể chất thông qua việc đặt trẻ vào các thủ thuật lập đi lập lại không cần thiết.

Tỷ lệ lưu hành:

Tỷ lệ lưu hành thay đổi rộng rãi từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác bởi vì do những định nghĩa và cách lượng giá khác nhau được sử dụng.

Các đặc điểm của trẻ:

Mức độ xảy ra lạm dụng thể chất thay đổi theo tuổi. Phần lớn những trẻ bị lạm dụng ở tuổi nhỏ: 51% trẻ từ 07 tuổi hoặc dưới, 26% trẻ từ 3 tuổi hoặc dưới. Trẻ vị thành niên chiếm khoảng 20% , đây là nhóm lớn thứ 3. Các tổn thương nghiêm trọng thường gặp nhiều hơn ở những trẻ lớn, nhưng phần lớn tử vong ở trẻ xảy ra ở những trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra, tuổi cũng tương tác với giới tính. Trẻ nam ở độ tuổi từ 4-8 tuổi dễ bị lạm dụng về thể chất hơn. Trẻ nữ dễ bị lạm dụng hơn ở tuổi từ 12-15 tuổi.

Trẻ có nguy cơ bị lạm dụng cao nhất là những trẻ khó khăn hoặc có những nhu cầu đặc biệt, đó là những trẻ sanh non hay trẻ chậm phát triển tâm thần. Trẻ khuyết tật hầu hết có tỷ lệ bị lạm dụng về thể chất cao hơn 02 lần. Trẻ có những rối loạn về hành vi như rối loạn thách thức chống đối cũng có nguy cơ cao bị lạm dụng về thể chất. Những trẻ có thách thức về phát triển và hành vi  có thể làm cho cha  mẹ gặp nhiều khó khăn , điều này làm gia tăng sự khó khăn ở trẻ - rồi lại làm stress nhiều hơn ở cha mẹ, với vòng xoắn luẩn quẩn này, cuối cùng dẫn đến bạo lực.

Bối cảnh sinh học:

Nghiên cứu gần đây về tâm lý thần kinh chứng minh rằng lạm dụng trẻ có những ảnh hưởng có ý nghĩa và khôn mong muốn trên sự phát triển của não bộ. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã cho thấy nhiều hậu quả tiêu cực của chấn thương có liên quan đến ngược đãi bao gồm : thể tích não nhỏ hơn, thể chai nhỏ hơn, thùy thái dương phải nhỏ hơn, ít chất trắng hơn ở vỏ não trán trước.  Những suy kém này hầu như có ảnh hưởng đến các chức năng thực hành  và giao tiếp có hiệu quả giữa các phần của não, ngăn cản những khả năng phát triển quan trọng như điều chỉnh cảm xúc, kiểm soát xung động và lý giải. Hơn nữa những khác biệt về cấu trúc này có liên quan đến tuổi khởi phát khi bị lạm dụng: sang chấn có hậu quả xấu nhất khi nó xảy ra sớm trong quá trình phát triển.

Một giải thích được đề nghị  đối với những ảnh hưởng này là stress gây sang chấn kéo dài sẽ kích thích tạo ra các catecholamines là những hoá chất dẫn truyền thần kinh, bao gồm norepinephrine, epinephrine và dopamine và hoạt hoá trục hệ viền-hạ đồi-tuyến yên- thượng thận. Những sự kiện này dẫn đến việc làm gia tăng bài tiết cortisol từ tuyến thượng thận và  kích thích hệ thống thần kinh giao cảm , đưa đến việc hoạt hoá hành vi  và cảnh giác cao độ. Khi sự hoạt hoá này tiếp tục không dừng lại được trong một thời gian dài, cortisol quá mức có ảnh hưởng gây độc trên sự phát triển của não. Bằng chứng cũng gợi ý rằng những trẻ được giải cứu khỏi môi trường lạm dụng cũng có thể cho thấy có hồi phục  và bình thường hoá  về quá trình nhận thức.

Nghiên cứu về tâm lý thần kinh nhìn chung đã nhóm lại những trẻ đã trải nghiệm qua các dạng ngược đãi khác nhau. Vì thế những phát hiện này không đặc hiệu chỉ cho lạm dụng thể chất và  có thể tương ứng với cả những loại lạm dụng khác.

Phát triển nhận thức:

Trẻ nhỏ bị ngược đãi có biểu hiện chậm trễ có ý nghĩa về phát triển nhận thức và ngôn ngữ, đặc biệt là ngôn ngữ diễn đạt. Khi trẻ bước vào tuổi thiếu niên, những trẻ bị lạm dụng về thể chất tiếp tục có biểu hiện chậm trễ về nhận thức trong tất cả các lãnh vực, điểm IQ thấp hơn 20 điểm so với trẻ không bị lạm dụng. Tương tự như thế, các test về thành tựu ở trường học  cho thấy rằng trẻ bị lạm dụng về thể chất thực hiện 2 năm thấp hơn mức cùng lớp về khả năng lời nói và khả năng toán học, và có 1/3 những trẻ này cần phải giáo dục đặc biệt. Những trẻ này cũng được nói đến quá mức trong nhóm những trẻ có rối loạn học tập. Ở tuổi vị thành niên, đạt kết quả thấp hơn và ở lại lớp nhiều hơn cũng thường thấy.