Giả thuyết về trầm cảm theo học thuyết nhận thức

                                                             BS. Phan Thiệu Xuân Giang

Các học thuyết  nhận thức về trầm cảm ở tuổi nhỏ đi theo trực tiếp mô hình cổ điển của Beck ở người lớn (1987,2002). Mô hình nhận thức đặt trọng tâm vào  bộ ba nhận thức ( Cognitive triad) bao gồm việc quy kết những mặt : Không có giá trị ( tôi không được tốt); không làm được gì ( vô dụng, tôi không làm được điều gì cả) và thất vọng ( Cuộc đời luôn là thế này sao?)

Thứ nhất,bằng chứng về nhận thức “ không có giá trị” đến từ nghiên cứu về mối quan hệ giữa trầm cảm ở tuổi nhỏ và cảm nhận về lòng tự trọng thấp hoặc sự thành thạo. Có một mối liên hệ mạnh mẽ giữa bản thân có giá trị và khí sắc. Nghiên cứu dọc cũng cho thấy rằng lòng tự trọng thấp là một yếu tố dự báo trước trầm cảm. Hơn nữa, cái nhìn tiêu cực về bản thân ở trẻ dẫn đến sự diễn dịch lệch lạc thông tin theo cách thức “ khẳng định” niềm tin của trẻ vào sự không đầy đủ của chính mình. Ví dụ, trẻ vị thành niên bị trầm cảm thường nhớ lại những tính từ không tốt dùng để mô tả chính mình trong thử nghiệm về trí nhớ ( trong khi đó trẻ không bị trầm cảm thì lại nhớ về những nét tích cực nhiều hơn)., những trẻ trầm cảm cũng tìm kiếm thông tin nhằm khẳng định thêm cái nhìn tiêu cực về bản thân trẻ: Đó, con nói có sai đâu, con làm điều gì cũng thất bại !

Thứ hai, khái niệm của Bandura về “bản thân có hiệu quả” cho chúng ta hiểu biết về nhận thức “ vô dụng” . Cảm nhận bản thân có hiệu quả nói đến niềm tin của trẻ về khả năng của chính trẻ ảnh hưởng được đến thế giới xung quanh nhằm đạt được kết quả như trẻ mong muốn. Khi không có được cảm nhận rằng trẻ có thể tạo ra được hiệu ứng bằng hành động của chính mình, trẻ sẽ có ít động cơ để thực hiện hành động hoặc không đủ kiên nhẫn để đối mặt với những thách thức. Bandura và cộng sự cho rằng cảm nhận kém về bản thân có hiệu quả góp phần vào trầm cảm theo ba con đường . Đầu tiên, liên quan đến cảm nhận về bản thân không có giá trị và sự chán nản, những điều này xuất hiện khi trẻ cảm thấy chính mình không có khả năng thực hiện được những mong đợi và đáp ứng được những khát vọng của mình. Điều thứ hai, liên quan đến cảm nhận không hiệu quả  về mặt xã hội, điều này xuất hiện khi trẻ tin rằng chính trẻ không có khả năng hình thành những mối quan hệ hài lòng, làm cho trẻ rút lui khỏi người khác và trẻ bị thiếu trợ các giúp xã hội có thể làm giảm đi stress của trẻ. Cơ chế thứ ba liên quan đến việc trẻ cảm nhận mình không có khả năng kiểm soát các suy nghĩ trầm cảm của chính mình. Những suy nghĩ tiêu cực góp phần vào trầm cảm, những can thiệp làm thay đổi những  kiểu suy nghĩ này làm giảm đi trầm cảm, những nghiên cứu gợi ý rằng những cá nhân bị trầm cảm thiếu một cảm nhận về tính hiệu quả về khả năng điều chỉnh các suy nghĩ tiêu cực của chính mình: Em chết mất, em không thể làm chủ được những suy nghĩ như vậy, em đã cố gắng nhưng không thể… Một nghiên cứu tiền cứu ở khoảng 282 trẻ ở trường trung học, Bandura và cộng sự đã xác định rằng cảm nhận về sự không có hiệu quả về xã hội và học tập ảnh hưởng đến trầm cảm ở trẻ trong vòng khoảng 2 năm. Trẻ bị trầm cảm có niềm tin rằng mình không có hiệu quả về các kỹ năng nhiều hơn là khả năng thực sự trẻ thực hiện được.

Thứ ba, Seligman và cộng sự đã góp phần thêm vào hiểu biết của chúng ta về nhận thức tuyệt vọng bằng cách thêm vào phần khác đó là qui kết nguyên nhân ( Causal attribution). Ba chiều kích nhận thức liên quan đến qui kết nguyên nhân dẫn đến trầm cảm là: ở bên trong nội tâm ( đó là do chính tôi); có tính ổn định ( stable) ( Tôi sẽ luôn luôn là như thế) và có tính toàn thể ( global) ( Mọi thứ đến với tôi đều theo cách  này). Khi những sự kiện tiêu cực góp phần vào những đặc tính của cá nhân hơn là các tác nhân bên ngoài, lòng tự trọng giảm đi khi cảm nhận vô dụng gia tăng. Khi các sự kiện tiêu cực góp phần vào các yếu tố tồn tại lâu dài thì nhận thức vô dụng có tính ổn định. Khi sự tiêu cực được khái quát hoá đối với nhiều tình huống, cảm nhận vô dụng có tính toàn thể. Các quy kết tiêu cực có tính toàn thể và ổn định liên kết một cách rõ ràng với nhận thức vô dụng, điều này có vai trò có ý nghĩa trong trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên.

Làm thế nào mà các kiểu quy kết này phát triển? Theo học thuyết của Rose và Abramson (1991), những sự kiện tiêu cực xảy ra trong suốt thời kỳ ấu thơ như mất mát gây sang chấn, đối xử tệ, cách chăm sóc của cha mẹ tạo ra tội lỗi- những yếu tố này tạo thành một chu kỳ luẩn quẩn. Khi trẻ cố gắng diễn dịch những sự kiện này và đi tìm ý nghĩa của chúng, nhận thức được tạo ra có liên quan đến nguyên nhân và giải pháp của  các sự kiện đó. Khi các sự kiện có tính tiêu cực, không kiểm soát được, lập đi lập lại, các nhận thức kiểu vô dụng được tạo ra.  Một số các yếu tố khác có thể tạo điều kiện hoặc ngăn chặn sự phát triển của các nhận thức tiêu cực, bao gồm cả những sự kiện tiêu cực thử thách lòng tự trọng của trẻ, các phản ứng và diễn dịch của cha mẹ về các sự kiện đó.  Trẻ em có bộ ba nhận thức trầm cảm cũng có cha mẹ có kiểu quy kết trầm cảm và những cha mẹ này giao tiếp với trẻ bằng những thông điệp tiêu cực về bản thân, thế giới và tương lai. Khi cha mẹ phản đối những nhận thức có tính  hy vọng, khi những sự kiện tiêu cực được lập lại, chính là lúc một tâm trí trầm cảm được hình thành.

Các sơ đồ nhận thức tiêu cực này ảnh hưởng không chỉ đến trạng thái tâm trí hiện tại của trẻ mà còn đến định hướng tương lai về thế giới của trẻ.

Các sơ đồ là những cấu trúc tinh thần ổn định thống nhất được tri giác của trẻ về bản thân, những kinh nghiệm trong quá khứ, các mong đợi ở tương lai ( Dodge, 1993). Vì thế dựa vào các bài học trẻ vẽ ra từ những kinh nghiệm quá khứ mà tri giác về hiện tại của trẻ và những sự kiện ở tương lai  được tô màu sắc bằng những sơ đồ trầm cảm như thể là đeo một cặp kính xám bám đầy bụi bẩn. Trẻ nhìn thế giới qua cặp kính trầm cảm sẽ tập trung sự chú ý vào bất kỳ điều gì là tiêu cực và tương ứng với quan điểm bi quan của trẻ, phớt lờ những bằng chứng về các sự kiện tích cực. Khi trẻ phát triển các kiểu suy nghĩ tiêu cực và thực hành trong thế giới, cùng với kiểu nhận thức tiêu cực ổn định, khả năng trầm cảm xuất hiện hầu như không tránh khỏi.

Một trong những điểm mạnh của mô hình nhận thức là những kiểu quy kết tiêu cực dường như đặc hiệu đối với sự phát triển của những rối loạn có tính nội hoá bao gồm lo âu và trầm cảm và không phải là đặc tính của tâm bệnh ở trẻ nói chung.

Tuy nhiên cũng có những giới hạn quan trọng đối với mô hình nhận thức ở trầm cảm trẻ em. Một số những nghiên cứu về những kiểu quy kết của trẻ em cho những kết quả khác nhau. Ví dụ, một số nghiên cứu dọc thấy rằng những quy kết tiêu cực là tương quan của  trầm cảm ở trẻ vị thành niên hơn là các yếu tố dự báo của nó. Các nhận thức trầm cảm dường như phụ thuộc vào trạng thái, đến rồi đi khi trầm cảm lên hoặc xuống hơn là bao gồm một tính chất nền tảng có nhiệm vụ như là một “yếu tố chỉ dẫn” về  khả năng dễ bị bệnh. Vẫn còn có nhiều điều để học về vai trò nguyên nhân của bộ ba nhận thức trong nguyên nhân của trầm cảm.

Giới hạn khác của mô hình nhận thức là vấn đề phát triển. Trong khi trầm cảm có thể được xác định ở trẻ rất nhỏ, không thể có tất cả những những yếu tố chỉ dẫn về nhận thức theo giả thuyết có thể đi kèm theo. Những phương pháp nghiên cứu đối với việc lượng giá bộ ba nhận thức đòi hỏi trẻ phải hiểu được ngôn ngữ phức tạp trong phỏng vấn hoặc những câu hỏi, làm cho khó khăn đối với việc nghiên cứu các quy kết này trước thời kỳ sau của giai đoạn mẫu giáo và giai đoạn tuổi thiếu nhi. Hơn nữa, hiểu biết của chúng ta về phát triển nhận thức làm khó mà tưởng tượng được những nhận thức phức tạp liên quan đến các nhận thức như không có giá trị, vô dụng, thất vọng ở tuổi nhũ nhi cho dù các yếu tố chỉ dẫn của trầm cảm có thể được thấy ở giai đoạn sớm. Nhằm giải quyết nan đề về phát triển, Rose và Abramson cho chúng ta một giả thuyết hấp dẫn : trong khi khởi đầu của kiểu nhận thức trầm cảm có thể phát triển ở giai đoạn sớm nhưng các thành phần nhận thức của trầm cảm không thể chứng minh được cho đến tuổi lớn hơn. Các tác giả đặt giả thuyết rằng những kinh nghiệm tiêu cực chỉ đưa đến bộ ba nhận thức về trầm cảm nếu những yếu tố gây stress này vẫn còn lại ở thời kỳ thao tác cụ thể khi mà trẻ có thể thực hiện được suy luận về nguyên nhân theo cách thức ổn định và toàn thể. Nói cách khác, trong khi các quy kết tiêu cực thực ra có thể là nền tảng của quá trình phát triển trầm cảm ở tuổi rất sớm nhưng các nhà nghiên cứu chỉ có thể xác định được chúng ở giai đoạn trễ hơn.