CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ,  YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI RỐI LOẠN HỌC TẬP VÀ CƠ SỞ KHOA HỌC THẦN KINH CỦA RỐI LOẠN NÀY

(Bài đăng trong tập san hội thảo quốc tế chuyên đề về các rối loạn chuyên biệt học tập ở học sinh, trường đại học KHXH và NV TP.HCM, tháng 11/2014)

                                                                                  BS. Phan Thiệu Xuân Giang

                                                                             Phòng khám đa khoa Thiên Phước

Giảng viên thỉnh giảng các môn tâm lý học thần kinh và tâm bệnh học phát triển, khoa tâm lý, trường ĐHKHXH & NV TP.HCM

 

Abstract: Causative factors of learning disorder are unknown. However, the understanding about risk, environmental and genetic factors becomes clearer. There are also studies about brain functions of the disabilities. For example, fMRI (Functional Magnetic Resonance Image) and PET (Positron Emission Tomography) have revealed interesting activation patterns of the brain in reading and mathematic disorders.

Key words: Causative factors, learning disorder, brain functions, brain activation patterns, reading disorder, mathematic disorder.

Tóm tắt: Yếu tố nguyên nhân của nhóm rối loạn này như thế nào đến nay vẫn còn chưa biết rõ, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ như môi trường, yếu tố di truyền hay các cơ chế thần kinh thì ngày càng có nhiều hiểu biết sáng tỏ hơn nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như fMRI (Functional Magnetic Resonance Image) và PET (Position Emission Tomography).

Từ khóa: Yếu tố nguyên nhân, rối loạn học tập, chức năng não, các mẫu hoạt hóa của não, rối loạn đọc, rối loạn tính toán.

 

1-GIỚI THIỆU CHUNG:

Rối loạn học tập chuyên biệt là một rối loạn phát triển thần kinh có căn nguyên sinh học (Biological origin), nền tảng của các bất thường nằm ở mức nhận thức (về chữ, số…) và kèm theo các dấu hiệu về hành vi (Behavioral signs) như thực hiện việc đọc, viết, tính toán. Căn nguyên sinh học gồm có sự tác động qua lại giữa các yếu tố di truyền và môi trường làm ảnh hưởng đến khả năng cảm nhận hay xử lý thông tin bằng lời nói hay không lời nói của não bộ một cách có hiệu quả và chính xác.

Tỷ lệ lưu hành của các rối loạn học tập trong các lãnh vực như đọc, viết và tính toán là khoảng 5-15% ở trẻ em trong độ tuổi đi học ở các nền văn hóa và ngôn ngữ khác nhau. Tỷ lệ lưu hành ở người lớn không được rõ nhưng có thể xấp xỉ khoảng 4% (DSM-V, APA, 2013). Riêng tỷ lệ lưu hành ở Việt Nam chưa có thống kê.

Rối loạn học tập chuyên biệt thường gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới (với tỷ lệ khoảng từ 2:1 cho đến 3:1 (DSM-V, APA, 2013). Không có giải thích đặc hiệu cho sự khác biệt này. 

 

2-CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Yếu tố môi trường:

Sanh non và cân nặng lúc sanh rất thấp làm gia tăng nguy cơ bị mắc rối loạn học tập,thai nhi tiếp xúc với Nicotine cũng là yếu tố nguy cơ (APA,2013). Các yếu tố khác bao gồm: suy dinh dưỡng bào thai hay suy dinh dưỡng sau sanh, tiếp xúc với kim loại nặng như chì, thủy ngân hay các độc chất trong môi trường như thuốc trừ sâu (http://www.who.int/ceh/capacity/neurodevelopmental), mẹ nghiện rượu có thể gây ra các rối loạn phát triển thần kinh liên quan đến rượu (Alcohol related neurodevelopmental disorders) làm suy kém về chú ý, nhận thức và lời nói ở trẻ (McGough et al., 2009; McGee et al., 2009) hay sử dụng các chất gây nghiện khác như Cocain có thể ảnh hưởng đến chức năng học tập của trẻ sau này (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17083299) .Đây là những yếu tố có thể góp phần làm ảnh hưởng đến chức năng của não bộ trong các lãnh vực liên quan đến học tập.  

Các yếu tố di truyền:

Rối loạn học tập chuyên biệt xuất hiện trong những gia đình đặc biệt có những thành viên có vấn đề liên quan đến đọc, tính toán và chính tả. Yếu tố nguy cơ tương đối của rối loạn học tập chuyên biệt về đọc hay tính toán xuất hiện cao hơn một cách rõ rệt ở những đối tượng có mối quan hệ họ hàng đời thứ nhất đối với những cá thể có các rối loạn học tập này so với những cá thể không có các khó khăn này, theo tỷ lệ là 4-8 lần cao hơn ở nhóm có rối loạn đọc và 5-10 lần cao hơn ở nhóm rối loạn tính toán. Tiền căn gia đình về rối loạn đọc và các kỹ năng đọc viết của cha mẹ dự báo các vấn đề đọc viết và rối loạn học tập chuyên biệt ở con của họ, điều này chỉ ra cho thấy rằng có sự kết hợp giữa vai trò của yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (DSM-V, APA, 2013). Nghiên cứu của Grigorrenko (2001) cho thấy có khoảng 25-60% cha mẹ của trẻ có rối loạn đọc cũng có các khó khăn về đọc và điều này xảy ra ở người cha nhiều hơn so với mẹ. Những nghiên cứu ở trẻ sinh đôi cho thấy rằng tỷ lệ cùng mắc phải rối loạn học tập cao hơn ở trẻ sinh đôi cùng trứng (80%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (50%). Nghiên cứu về di truyền cho thấy một vùng ở nhiễm sắc thể số 6 có liên quan đến rối loạn đọc (DSM-V, APA, 2013).

Có thể có yếu tố di truyền cao đối với cả hai khả năng đọc và mất khả năng đọc trong các hệ thống ngôn ngữ theo mẫu tự Alphabet hay không theo mẫu tự Alphabet bao gồm có khả năng di truyền cao đối với hầu hết các biểu hiện về khả năng và khuyết tật học tập.

 

3-CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG:

    Các vấn rõ rệt đề hành vi kém chú ý ở giai đoạn trước khi đến trường là yếu tố dự báo những khó khăn sau này liên quan đến đọc và tính toán (nhưng không cần thiết phải là rối loạn học tập) và không đáp ứng với các can thiệp về học tập có hiệu quả.Chậm trễ hay những rối loạn về âm ngữ, ngôn ngữ hay xử lý nhận thức bị suy kém (Như ý thức về âm vị, trí nhớ làm việc, gọi tên hàng loạt vật nhanh chóng) ở những năm trước khi đi học dự báo rối loạn học tập chuyên biệt sau đó liên quan đến đọc và diễn đạt bằng chữ viết. Rối loạn tăng động kém chú ý (ADHD) là rối loạn thường gặp ở trẻ em hơn so với các rối loạn khác cần chẩn đoán phân biệt với rối loạn học tập như khuyết tật trí tuệ (Intellectual disability), các khó khăn học tập do rối loạn thần kinh hay cảm giác gây ra (Neurological or sensory disorders) , các rối loạn về thần kinh nhận thức (Neurocognitive disorders), các rối loạn loạn thần ở trẻ em (Psychotic disorders), ADHD có tỷ lệ lưu hành khoảng 5% và thường xảy ra kèm với rối loạn học tập chuyên biệt (APA, 2013), ADHD riêng lẻ cũng làm cho trẻ khó khăn học tập nhưng chủ yếu là chỉ do khó khăn trong việc thực hiện các kỹ năng học tập do sự kém chú ý và bốc đồng gây ra (DSM-V, APA, 2013), khi trẻ chú ý tốt thì khả năng học tập có thể cải thiện, khoảng từ 70-96% trẻ  ADHD có đáp ứng tốt với thuốc kích thích tâm thần (Psychostimulants) (Charles Wenar, Patricia Kerig, 2005) như Ritalin hay Concerta, việc chẩn đoán đúng hay xác định được các vấn đề đi kèm có thể giúp cho việc can thiệp chính xác và có hiệu quả hơn.Việc đi kèm với ADHD có dự hậu về kết quả sức khỏe tâm thần xấu hơn so với rối loạn học tập không có đi kèm với ADHD vì ADHD hay đi kèm với các rối loạn khác nữa như rối loạn thách thức chống đối (Oppositional Defiant Disorder) và rối loạn cư xử (Conduct disorder), đây là những rối loạn gây khó khăn nhiều cho cả gia đình lẫn các nhà trị liệu. Can thiệp theo từng cá nhân một cách tăng cường và có hệ thống, sử dụng các can thiệp dựa vào chứng cớ có thể có thể cải thiện hay làm tốt hơn các khó khăn học tập ở một số cá thể hay thúc đẩy việc sử dụng các chiến lược bù trừ ở những cá thể khác cũng có thể mang lại kết quả tốt hơn.

 

4-KHOA HỌC THẦN KINH:

Đối với rối loạn đọc:

Các nghiên cứu sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI) và PET để đo lường hoạt động của não bộ đã phát hiện ra những khác biệt tương ứng trong các mẫu hoạt hóa ở não bộ của trẻ có rối loạn đọc và trẻ không có rối loạn này. Nghiên cứu của Simos và cộng sự (2000) quan sát hoạt động não bộ trong khi trẻ hoàn thành các nhiệm vụ mà trẻ nghe các từ hoặc được yêu cầu ghi nhận hoặc là các từ thật hay các âm tiết không có ý nghĩa. Cả hai nhóm trẻ cho thấy có sự hoạt hóa khởi đầu ở bán cầu não bên trái khi nghe các từ giống như được mong đợi. Tuy nhiên đối với nhiệm vụ ghi nhận từ thì các mẫu hoạt hóa của não có sự khác biệt rõ rệt đối với hai nhóm. Nhóm trẻ phát triển bình thường cho thấy có sự hoạt hóa ở THÙY CHẨM (Occipital lobe) là vùng não chuyên biệt cho việc ghi nhận thị giác, tiếp theo là sự hoạt hóa của vùng THÁI DƯƠNG ĐỈNH TRÁI (Left-temporoparietal region) (bao gồm HỒI GÓC (Angular Gyrus), VÙNG WERNICKE (Wernicked area), HỒI THÁI DƯƠNG TRÊN (Superior temporal gyrus). Ngược lại, ở trẻ có rối loạn đọc thì vùng THÁI DƯƠNG ĐỈNH (Temporoparietal region) của bán cầu não phải được hoạt hóa trước.

 

From brainfacts.org

 

Đối với rối loạn tính toán:

Nghiên cứu của các tác giả Cappelletti M, & Price CJ (2013) trên một nhóm gồm 112 đối tượng thuận tay phải và trong đó có 11 đối tượng có rối loạn tính toán, tuổi trung bình là 42,8, tất cả đều là nữ, số còn lại là 101 đối tượng có khả năng tính toán bình thường, là nhóm chứng.

Có những phát hiện chính sau đây:

Thùy đỉnh được biết như một vùng não quan trọng được hoạt hóa trong các nhiệm vụ tính toán khác nhau.

Thể tích của chất xám ít hơn ở vỏ não thùy đỉnh bên phải của đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng.

Hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI) cho thấy sự phán đoán con số chính xác có liên hệ với việc hoạt hóa của thùy đỉnh (Parietal lobe) và vùng trán dưới (Inferior frontal region) ở cả hai nhóm có rối loạn và nhóm chứng.

Các đối tượng có rối loạn tính toán có khả năng thực hiện tốt nhiệm vụ liên quan đến số cũng có hoạt hóa một vùng của vỏ não trán trên bên phải (Right-superior frontal cortex) và rãnh trán dưới bên trái (Left-inferior frontal sulcus) và  không có hoạt hóa những vùng này ở những đối tượng chứng (Control group).  

Nghiên cứu này cho thấy:

Mặc dù có sự suy giảm về thể tích của chất xám (Grey-matter) ở vỏ não thùy đỉnh bên phải (Right-parietal lobe), các đối tượng có rối loạn tính toán cũng sử dụng các vùng não giống như các vùng não mà nhóm chứng sử dụng trong việc xử lý các nhiệm vụ liên quan đến số. Việc sử dụng các vùng não và chu trình này ở các đối tượng có rối loạn tính toán không có hiệu quả một cách tương đối đưa đến việc hoạt hóa các vùng rộng hơn tương ứng với sự cố gắng về nhận thức ở mức cao hơn, thông qua các quá trình trí nhớ làm việc (Working memory), di chuyển nhiệm vụ (Task-switching) và kềm chế (Inhibition), là những chức năng cần thiết phải có trong nhiệm vụ tính toán chính xác.

Trong nghiên cứu, có một số cá thể có rối loạn tính toán sử dụng thêm các vùng não độc đáo này nhằm xử lý các nhiệm vụ toán học. Các vùng não không đặc hiệu khi được sử dụng để thích ứng với việc xử lý số có thể dẫn đến việc suy giảm trong các khoảng cách thực hiện toán học (Mathematic performance gaps).

Có hai vùng não trán là vỏ não trán trên phải (Right-superior frontal cortex) và rãnh trán dưới trái (Left-inferior frontal sulcus) tham gia vào việc thích ứng để việc xử lý số có hiệu quả hơn.

Không phải tất cả các đối tượng có rối loạn tính toán đều có khả năng thích ứng với các vùng não mới để xử lý số. Điều này gợi ý rằng có thể cần có những can thiệp hay chiến lược giáo dục nhằm để dạy các kiểu thích ứng này.

Hình ảnh các vùng não ở thùy đỉnh có liên quan đến hoạt động tính toán

From http://brainposts.blogspot.com/2013

5-CÁC LOẠI CAN THIỆP:

    Có nhiều loại can thiệp khác nhau có thể giúp cải thiện tình trạng khó khăn của các đối tượng có rối loạn học tập như can thiệp hướng dẫn (Instructional intervention), các chiến lược về hành vi (Behavioral strategies), các can thiệp về nhận thức (Cognitive interventions), học tập được trợ giúp bằng máy tính (Computer-assisted learning), can thiệp nhóm đồng đẳng (Peer interventions), phối hợp giữa trường học và phụ huynh. Tuy nhiên, huấn luyện âm vị (phonological training) là một loại hình can thiệp đã được nhắc đến như một phương pháp có chứng cớ về mặt khoa học thần kinh (Lovett và cộng sự, 2000).  

Huấn luyện âm vị (Phonological training): Giúp trẻ xác định từ, đặc biệt giúp các trường hợp có rối loạn đọc, được chứng minh là có hiệu quả (Lovett và cộng sự, 2000). Simos và cộng sự (2002) chứng minh rằng một liệu trình tăng cường trong thời gian 8 tuần dựa vào huấn luyện âm vị đã có thành công trong việc thay đổi các mẫu hoạt hóa của não bộ. Các trẻ có khó khăn ghi nhận từ nặng nề, trong độ tuổi từ 7-17 tuổi, nhận được huấn luyện âm vị 2 giờ/ ngày /5 ngày/tuần trong thời gian 8 tuần. Trước khi điều trị, tất cả các trẻ đều có biểu hiện các mẫu hoạt hóa không đặc hiệu ở bán cầu não bên phải, sau khi can thiệp không chỉ có điểm đọc của các trẻ nằm ở mức trung bình mà hình ảnh não của trẻ còn chuyển sang các mẫu hoạt hóa đặc hiệu hơn ở bán cầu não trái.Điều này cho thấy can thiệp âm vị thực sự có hiệu quả dựa vào sự thay đổi rõ rệt về các mẫu hoạt hóa của não bộ.

Hình ảnh sự hoạt hóa bán cầu não phải trước khi huấn luyện âm vị và hoạt hóa bán cầu não trái sau khi huấn luyện âm vị ở những trẻ có rối loạn đọc.

 

From P.G.Simos, et al, 2002

6-KẾT LUẬN:

    Rối loạn học tập chuyên biệt là một nhóm rối loạn phát triển thần kinh xảy ra ở tuổi nhỏ và có thể tồn tại cho đến tuổi trưởng thành. Các yếu tố nguy cơ bao gồm yếu tố môi trường và di truyền ngày càng được hiểu biết rõ ràng hơn. Ngày nay nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh (Neuro-imaging) tiến bộ như f MRI, PET, SPECT… đã giúp nghiên cứu và phát hiện được những vùng hoạt hóa chức năng khác thường của não bộ trong rối loạn này đồng thời cũng so sánh được giữa hoạt động não bộ ở người bình thường và người có rối loạn học tập. Nghiên cứu về hình ảnh thần kinh cũng cho thấy có sự suy giảm về thể tích chất xám ở vỏ não thùy đỉnh bên phải ở các đối tượng có rối loạn tính toán. Tuy nhiên, các đối tượng này vẫn sử dụng các vùng não liên quan đến tính toán giống như đối tượng chứng và có sử dụng thêm các vùng não khác như vỏ não trán trên phải (Right-superior frontal cortex) và rãnh trán dưới trái (Left-inferior frontal sulcus) để thích ứng với việc tính toán.     

Huấn luyện âm vị (Phonological training) cho thấy có chứng cớ khoa học thần kinh về việc cải thiện triệu chứng của rối loạn đọc và sự hoạt hóa ngược lại của các vùng não trước và sau khi điều trị.

7-TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1)   Child Psychopathology (Eric J.Mash, Russell A.Barkley, 2003)

2)   DSM-IV-TR (APA, 2000)

3)   DSM-V (APA, 2013)

4)   Developmental Psychopathology from Infancy to Adolescence (Charles Wenar, Patricia Kerig, 2005)

5)   Child Psychopathology (Eric J.Mash, Russell A.Barkley, 2014)

6)   http://brainposts.blogspot.com/2013/11/brain-adaption-in-developmental.html

7)   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24266008

8)   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17083299

Thông tin liên hệ của tác giả:

Họ và tên: BS. Phan Thiệu Xuân Giang

Nơi công tác: Phòng khám đa khoa Thiên Phước, 269 Điện Biên Phủ, Phường 7, Quận 3, Tp.HCM

Email: drgiangphan@gmail.com; Mobile: 0903379563