MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ TRẺ CÓ RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG KÉM CHÚ Ý (ADHD) TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA THIÊN PHƯỚC-TPHCM NĂM 2009 VÀ 9 THÁNG ĐẦU NĂM 2010.

(Bài báo cáo tại hội thảo tâm lý lâm sàng Pháp-Việt 25/26/10/2010 tại bệnh viện nhi đồng 1-TP.HCM)

 

                                                                                                                           BS. Phan Thiệu Xuân Giang và cộng sự

                                                                                                            Phòng khám đa khoa Thiên Phước-269-Điện Biên Phủ-F7-Q3

 

Các vấn đề liên quan đến trẻ kém chú ý và tăng hoạt động ngày càng được cha mẹ và thầy cô giáo quan tâm, số trẻ được đưa đi khám tại các bệnh viện nhi và các phòng khám có chuyên môn về lãnh vực này ngày càng nhiều, qua thực hành lâm sàng hàng ngày chúng tôi ghi nhận được một số kinh nghiệm trong khi khám bệnh và làm việc với gia đình có trẻ có vấn đề về chú ý và tăng động ở thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2009 và 9 tháng đầu năm 2010.

     MÔ TẢ VÀ LỊCH SỬ CỦA RỐI LOẠN:

Rối loạn tăng động/ kém chú ý (ADHD) dùng để mô tả những trẻ có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động không phù hợp theo tuổi , những triệu chứng này đủ để gây ra suy kém các hoạt động chủ yếu trong đời sống hằng ngày (APA,2000). Năm 1845, Heinrich Hoffmann, một bác sĩ thần kinh người Đức đã  viết trong một cuốn sách về trẻ em và đây là cuốn sách được biết đầu tiên có nói về trẻ tăng hoạt động. Đây không phải là cuốn sách y học, ông đã làm thơ hài hước để mô tả giờ ăn của một trẻ có tên là “ Phil lăng xăng” , trẻ không ngồi yên; lúc nào cũng ngúng nguẩy/lắc lư, đong đưa tới lui, và dựng ngược ghế mình ngồi lên.Khi chiếc ghế bị đổ, Phil la hét lên và túm lấy khăn trải bàn kéo mạnh, toàn bộ ly chén, đĩa, dao…đều rơi xuống ( Hoffmann, 1845). Năm 1994, báo Time cũng mô tả một trường hợp về Dusty N, cũng nói về cách hành vi cẩu thả và tăng động trong bữa ăn.

Mặc dầu cách  nhau 150 năm nhưng các hành vi trong bữa ăn của hai trẻ trai này đều đặc trưng cho các triệu chứng chủ yếu của ADHD. Trẻ kém chú ý : không tập trung vào các yêu cầu và cư xử thiếu cẩn thận. Trẻ tăng động là trẻ luôn hoạt động. Trẻ cẩu thả là trẻ làm việc không có suy nghĩ.

Hành vi của trẻ ADHD thì rắc rối và hoàn toàn mâu thuẫn. Những hành vi hấp tấp, không có tổ chức của trẻ là nguồn gây khó chịu thường xuyên cho trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn bè trong lớp. Tại sao nó không thể ngồi yên? Tại sao nó không thể hoàn thành được điều gì? Tại sao nó lại làm ra nhiều lỗi cẩu thả như vậy?. Tuy nhiên ở một vài thời điểm, hoặc trong một vài tình huống, trẻ có ADHD lại có biểu hiện tốt.

Những điều không đồng nhất này làm cho người khác nghĩ rằng trẻ có thể làm tốt hơn nếu trẻ cố gắng hơn hoặc nếu cha mẹ hay thầy cô giáo thiết lập các giới hạn chắc chắn hơn. Tuy nhiên, gia tăng cố gắng và luật lệ khó khăn hơn thường không giúp được gì vì hầu hết các trẻ có ADHD đã cố gắng nhiều rồi. Trẻ cố gắng làm tốt nhưng thường bị trở ngại bởi khả năng tự kiểm soát bị giới hạn. Hậu quả là trẻ cảm thấy mình bị tổn thương,lầm lẫn, buồn rầu vì bị đổ lỗi rằng không có chịu chú ý.

     Định nghĩa và các đặc điểm:

Định nghĩa:

Có 3 kiểu ADHD, một kiểu là kém chú ý, một kiểu là tăng động/ bốc đồng (cẩu thả) và một loại phối hợp giữa 2 loại trên.

Tuổi khởi phát:

Theo DSM-IV-TR, tuổi khởi phát là trước 7 tuổi . Tuổi khởi phát có thể khác nhau ở kiểu ADHD

Thời gian có triệu chứng:

 Thời gian có triệu chứng là 6 tháng theo DSM-IV-TR là quá ngắn, đặc biệt đối với trẻ nhỏ, các nghiên cứu cho thấy rằng thời gian có triệu chứng dài khoảng 12 tháng là thích hợp đối với trẻ ở tuổi mẫu giáo (Barkley,2003).

Môi trường:

Triệu chứng phải hiện diện ở cả 2 môi trường: cả ở nhà và ở nơi khác như trường học.

Các nghiên cứu cho thấy rằng khả năng duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động của trẻ trở nên có vấn đề theo những thay đổi sau đây:

-Vào lúc cuối ngày

-Khi nhiệm vụ ngày càng phức tạp và cần nhiều kỹ năng tổ chức hơn

-Khi sự kiềm chế hành vi cần thiết như ngồi trong nhà thờ hay trong nhà hàng

-Khi mức kích thích thấp: đề tài quá nhàm chán

-Vắng mặt sự giám sát của người lớn

-Khi nhiệm vụ cần phải kiên trì

Trong ICD-10 của tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tăng hoạt động. Những tiêu chuẩn này nhấn mạnh đến sự hiện diện của các mức bất thường về chú ý và tăng động trong môi trường ở nhà và trường học cùng với quan sát trực tiếp sự kém chú ý và tăng động. Không giống như DSM-IV, tiêu chuẩn của ICD-10  không cho phép các rối loạn khí sắc, lo âu và loạn thần đi kèm theo. Mặc dù có những khác biệt giữa DSM-IV và ICD-10 nhưng cũng có trùng lấp giữa các nhóm được tạo thành bởi các tiêu chuẩn này. Tripp và cộng sự phát hiện hầu hết trẻ tăng động trong ICD-10 đều gặp tiêu chuẩn đối với chẩn đoán ADHD trong DSM-IV. Ngược lại hơi ít hơn một nửa trẻ có tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD cũng gặp tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động trong ICD-10. Trong nghiên cứu của Lahey và cộng sự (2006), tất cả trẻ em có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng động trong ICD-10 cũng có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD theo DSM-IV và chỉ có 26% trẻ có ADHD theo DSM-IV có tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động theo ICD-10. Các tiêu chuẩn của DSM-IV cho chẩn đoán ADHD xác định được một nhóm trẻ lớn hơn so với nhóm trẻ được chẩn đoán theo ICD-10.

Tỷ lệ lưu hành:

ADHD là một trong những rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất ở tuổi nhỏ.Tỷ lệ lưu hành được công bố thay đổi một cách rộng rãi điều này phản ánh sự khác biệt trong các mẫu dân số nghiên cứu, phương pháp lượng giá, tiêu chuẩn chẩn đoán, và việc áp dụng chúng.

Khoảng 3-5% ở tuổi đến trường, cũng có những bằng chứng cho thấy rối loạn này giảm đi cùng với sự lớn lên của tuổi tác, đặc biệt là đối với trẻ trai. Theo Costello và cộng sự (2003), tỷ lệ 2,2% ở tuổi 9; 1,4% ở tuổi 12 và 0,3% ở tuổi 16. Tỷ lệ ở nữ là 0,3% và ở nam là 1,5%.

Những nghiên cứu dịch tễ học điều tra về các kiểu ADHD cho thấy kiểu kém chú ý (Inattentive type) là loại thường gặp nhất chiếm khoảng từ 4,5-9% trẻ em trong dân số chung. Loại phối hợp chiếm từ 1,9-4,8%, ngược lại kiểu tăng động và cẩu thả, bốc đồng chỉ chiếm khoảng 1,7-3,9% (Brown,2000). Tỷ lệ này ngược lại với các chẩn đoán được thực hiện trong các mẫu đến khám lâm sàng, trong mẫu này kiểu ADHD phối hợp là kiểu thường gặp nhất. Sự không tương hợp trên có lẽ phản ánh rằng những trẻ có biểu hiện các triệu chứng tăng động- cẩu thả dễ được xác định với những triệu chứng hành vi ngoại hoá (Externalization).

Sự khác biệt về giới tính:

Trẻ nam thường hay được gởi đến phòng khám hơn, tỷ lệ nam: nữ trong quần thể các trẻ đến khám bệnh là từ 6:1 đến 9:1 trong khi đó tỷ lệ ở quần thể không phải đến phòng khám là 2:1 đến 3:1. Các tiêu chuẩn về hành vi dùng để chẩn đoán ADHD dường như tương ứng với nam nhiều hơn nữ, vì thế ngưỡng để có chẩn đoán xác định ở nữ cao hơn nam ( Barkley,2003). Trong một phân tích về sự khác nhau giữa nam và nữ có ADHD, Gaub và Carlson (1997) ghi nhận rằng so với trẻ nam thì trẻ nữ có ADHD có biểu hiện suy kém về trí tuệ nhiều hơn và ít có triệu chứng tăng động và các hành vi ngoại hoá hơn. Phát hiện này làm người ta đặt ra câu hỏi về giá trị của tiêu chuẩn trong DSM-IV-TR đối với việc xác định các triệu chứng ADHD có ý nghĩa ở trẻ nữ.

Có 4 vùng chính trong não có liên quan đến ADHD là: 1)Vỏ não trán trước ( có chức năng phức tạp như: hoạch định hành vi, giữ các mục tiêu trong tâm trí , lấn át các đáp ứng không thích hợp);2) hạch nền/ thể vân ( một nhóm cấu trúc dưới vỏ có tầm quan trọng trong việc kiểm soát các đáp ứng); 3) Tiểu não ( có tầm quan trọng trong việc xử trí thông tin tạm thời và kiểm soát vận động); 4) Thể chai ( liên quan đến việc thống hợp các thông tin để đáp ứng có hiệu quả). Bằng chứng thuyết phục nhất đối với chu trình thần kinh liên kết giữa vỏ não trán trước và vùng dưới vỏ đó là thể vân ( Striatum), là chu trình được xem như có tầm quan trọng trong kiểm soát đáp ứng .

TÌNH HÌNH TRẺ ĐẾN KHÁM Ở PHÒNG KHÁM ĐA KHOA THIÊN PHƯỚC:

-Trong năm 2009: 137 lượt khám có triệu chứng tăng động kém chú ý, 66 ca khám mới và 71 lượt tái khám; trẻ ADHD: 50, ADD: 16; Nam: 52, Nữ: 14; tuổi: nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 5 đến 7 tuổi chiếm nhiều nhất hơn 50%, tuổi trên 10 chỉ có 8 ca.

-Trong năm 2010: (9 tháng đầu năm): 100 lượt khám có tăng động kém chú ý, 63 lượt khám mới, 37 lượt tái khám; ADHD: 43; ADD: 11; nam: 39; nữ: 11; tuổi 6-8 tuổi là 70%.

Các rối loạn đi kèm: tiểu dầm, rối loạn giấc ngủ, rối loạn đọc, rối loạn thách thức chống đối (ODD)… là những rối loạn thường gặp. Những ca tái khám lại là những ca có đáp ứng, trẻ chú ý hơn, bớt hành vi xung động hơn.

Các biện pháp can thiệp:

1)   Thuốc: Các thuốc kích thích tâm thần ( Psychostimulants) như Methylphenidate chẳng hạn, hiện nay không lưu hành tại Việt Nam, những thuốc này thường là thuốc đầu tay được kê toa, có hiệu quả tương đối cao khoảng trên 70-96% cải thiện triệu chứng kém chú ý

2)   Các thuốc thay thế:

 -Chống trầm cảm 3 vòng (TCA):Chúng tôi hiện dùng Anafranil, Tofranil  và thấy có hiệu quả trên một số ca, cải thiện khả năng chú ý, có hiệu quả khi trẻ có thêm chứng tiểu dầm . Tác dụng phụ là ra mồ hôi tay, lạnh tay chân…, thận trọng phải khám tim mạch, cho liều thấp trước, rồi tăng dần.

  -Clonidine ( Catapress, catapressant):  Hạ áp alpha trung ương, có tác dụng giảm lăng xăng, giảm kích thích,  nhưng buồn ngủ, thường cho vào buổi tối trước.Ngoài ra còn các thuốc khác như Atomoxetine (Straterra), Bupropion….nhưng ít được dùng ở Việt Nam.

3) Các vấn đề đi kèm: Rối loạn giấc ngủ, rối loạn thách thức chống đối (ODD) hay các vấn đề về cư xử ( Conduct disorder),tiểu dầm…

4) Các can thiệp về tâm lý xã hội:Mặc dù trẻ tăng động kém chú ý có đáp ứng với thuốc nhưng kết quả không giống nhau, và thường những kỹ năng xã hội hay các vấn đề gia đình vẫn không được giải quyết nếu chỉ dùng thuốc đơn độc.

Các bước khám và đánh giá trẻ tăng động ở phòng khám:

-Khám và chẩn đoán theo tiêu chuẩn DSM-IV-TR,  mỗi buổi khám khoảng 30 phút hay hơn tùy theo từng gia đình

-Cần phải loại trừ các vấn đề về phát triển khác như tự kỷ, chậm phát triển…đi kèm vì vấn đề cho thuốc và điều trị có khác nhau

-Sau khi khám xong thì chúng tôi làm việc với phụ huynh nhằm:

-Giải thích cho phụ huynh về rối loạn mà trẻ mắc phải, có liên quan đến yếu tố tâm lý thần kinh làm cho trẻ khó kềm chế được hành vi của mình

-Giải thích cách đáp ứng sai lệch của cha mẹ sẽ làm cho trẻ bị stress và gây khó chịu cho gia đình thêm

-Giải thích các phương pháp điều trị trong đó có thuốc vả tâm lý xã hội

-Điều trị cá nhân cho trẻ: Mỗi buổi khoảng 45 phút, một tuần từ 1-2 buổi, khuyến khích những hành vi mong muốn, giảm thiểu chống đối, giúp trẻ xử lý và kiểm soát tức giận, gia tăng kỹ năng xã hội

-Giúp đỡ cha mẹ cách thức đáp ứng với trẻ, trao đổi với cha mẹ về những tiến bộ và những hạn chế của trẻ: Giúp cha mẹ đáp ứng với những hành vi mong muốn, tránh đánh đập hay phê bình trẻ

-Khuyến khích cha mẹ làm việc với thầy cô để hiểu thêm trẻ

Nhận xét: Số trẻ được mang đến khám ngày càng nhiều, có thể do có nhiều thông tin về rối loạn này hơn trên báo đài

- Đa số trẻ đều có đáp ứng nếu điều trị thuốc có phối hợp với trị liệu cá nhân và gia đình

-Trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ

-Đa số các gia đình đều gặp khó khăn trong việc phải đối mặt với những hành vi của trẻ và không biết cách đáp ứng

-Thầy cô giáo và bạn bè cũng không hiểu trẻ và trẻ thường bị cách ly xã hội

-Thuốc kích thích tâm thần (Psychostimulants)  chưa lưu hành tại Việt Nam

-Đa số cha mẹ đều ngại vấn đề uống thuốc của con mình

- Cần phải có thời gian để  giải thích rõ ràng về vấn đề của trẻ, vấn đề dùng thuốc và các cách thức trị liệu khác cho cha mẹ, làm việc với cha mẹ lâu dài

-Chưa có sự phối hợp giữa y tế và giáo dục, nhiều trẻ còn gặp khó khăn khi thầy cô không hiểu được vấn đề của trẻ và không có thời gian để làm việc với trẻ.

Tài liệu tham khảo: DSM-IV-TR (2000, APA); ICD-10 (WHO,1992);  Developmental psychopathology (Charles Wenar, Patricia Kerig, 2006); Child and adolescent psychopathology (Theodore P.Beauchaine, Stephen P.Hinshaw, 2008); Abnormal psychology (Eric J. Mash, David A. Wolfe, 2005); Neurodevelopmental disablities in Infancy and Childhood (Pasquale J. Accardo, 2008); the clinician’s guide to Psychotropic Prescribing in Children and Adolescents ( CAMHSNET, Australia, 2003); child and adolescent psychiatry ( Melvin Lewis,2002).